• No results found

Хвора В., 68 р., скаржиться на біль, незначну припухлість та хрускіт в

Тема 21. ДЕФОРМУЮЧИЙ ОСТЕОАРТРОЗ Актуальність теми

6. Хвора В., 68 р., скаржиться на біль, незначну припухлість та хрускіт в

дистальних суглобах пальців рук та колінних суглобах. Хворіє впродовж 4 років.

Об-но: збільшення колінних суглобів та міжфалангових суглобів кистей, об‘єм рухів в них зменшений. Ан.крові: лейк.-5,4x109/л, ШОЄ-12 мм/год ,фібриноген 3,5 г/л; РФ 1:32; АСЛ-О -160 од; серомукоїд – 0,20 од.; СРБ+. Який можливий

механізм розвитку даного захворювання?

A.Порушення синтезу глікозаміногліканів B.Утворення ревматоїдного фактора

C.Гіперпродукція антитіл до нативної ДНК D.Підвищенний синтез сечової кислоти E.Імунна реакція на стрептококову інфекцію

7. Хвора Р., 36 років, скаржиться на біль в правому колінному суглобі, уртикарні висипання на тулубі, підвищення температури тіла до 380С. Наявний HLA B27.

Ревматоїдний фактор в крові відсутній. Тиждень тому перенесла ентероколіт.

Який попередній діагноз?

A.Реактивний артрит.

B.Неспецифічний бактеріальний артрит.

C.Ревматоїдний артрит.

D.Ревматичний артрит.

E.Хвороба Уіппла.

8. Хвора Н., 42 роки, скаржиться на діарею, біль в правій пізвздошній області, біль в лівому гомілково-ступневому суглобі, тендовагініт, підвищення температури тіла до 380С. В крові наявні антитіла до ієрсиній. Яке захворювання суглобів

розвинулося у хворої?

A.Реактивний артрит.

B.Стафілококовий артрит.

C.Паразитарний артрит.

D.Грибковий артрит.

148 E.Хвороба Уіппла.

9. Хворий С., 14 років, скаржиться на підвищення температури до 38 °С, біль в симетричних проксимальних міжфалангових суглобах кистей рук, припухлість, скутість рухів, плямо–папульозні висипання на кінцівках. При огляді контури суглобів змінені, чутливі при пальпації. Який діагноз, є найбільш вірогідним?

A.Ювенільний ревматоїдний артрит B.Склеродермія

C.Системний червоний вовчак D.Реактивний поліартрит E.Вузликовий періартеріїт

10. Хвора, 48 років, скаржиться на сильні болі у плечовому суглобі, які посилюються при спробі завести руку за спину або покласти долоню на протилежне плече. Ознаки

запального процесу та ураження нервової системи не спостерігаються. Рентгенологічно – ознаки ураження плечового суглоба відсутні, остеохондроз шийного відділу хребта.

Вкажіть найбільш вірогідний діагноз.

A Плечо-лопатковий периартроз B. Артрит плечового суглоба C. Шийний радикуліт

D. Синдром малого грудного м’яза E. Артроз плечового суглоба

Вірні відповіді:

1-А, 2-А, 3-А, 4-А, 5-А.6-А, 7-А, 8-А, 9-А, 10-А.

Джерела навчальної інформації:

1. Гучев И.А. Хламидийные инфекции. Возможности антибактериальной терапии // РМЖ. – 2004. – Т. 13. – № 8. – С. 57-63.

2. Доэрти М., Доэрти Д. Клиническая диагностика болезней суставов. – Минск: Тивали, 1993. – 321 с.

3. Мерта Дж. Справочник врача общей практики: Пер. с англ. – М.: «Практика»-McGraw- Hill, 1999. – 459 с.

Тема 24 ТЕМА. „ Основи діагностики, лікування та профілактики основних хвороб кістково – м’язової системи та сполучної тканини.”

ПОДАГРА.

Актуальність теми.

За данними проспективних епідеміологічних досліджень поширеність мікрокристалічних артропатій, до яких належить подагра в окремих регіонах України досягає 400 і більше на 100 тис. населення. В теперішній час подагра є найбільш частою причиною артритів у чоловіків у віці після 30 років, причому на її долю приходиться 0,3% від загальної захворюваності, а серед ревматичних хвороб – 5%. У жінок захворюваність виникає у клімактеричному періоді ( 5 – 8 % усіх випадків подагри ).

Прогресивне збільшення кількості осіб хворих на подагру, значні соціально – економічні наслідки, пов’язані з ускладненнями цієї патології ( приступи подагричного артриту, подагрична нефропатія, яка призводить до розвитку ниркової недостатності ), обумовлює актуальність і необхідність розробки шляхів первинної профілактики, раннього виявлення та адекватної медикаментозної терапії.

149 Загальна мета (навчальні цілі): навчити студентів розпізнавати основні симптоми

подагри, визначити її ступінь і стадію, діагностувати вісцеропатії, найбільш характерні для даної патології, назначити адекватну терапію.

Конкретні цілі (що студент повинен знати ):

Вихідний рівень знань-умінь (що студент повинен уміти):

1.Поширеність подагри.

2.Етіологічні чинники подагри.

Вивчити фактори ризику подагри, навчитися діагностувати подагру.

3.Патогенез подагри, вміти визначати її етіопатогенетичну характеристику.

4.Вміти скласти програму обстеження хворого на подагру.

5.Класіфікацію подагри.

6.Клінічні прояви подагри. Знати найбільш поширені вісцеропатії при подагрі.

7.Методи дослідження при подагрі.

8.Навчитися своєчасній діагностиці ускладнень подагри.

Інтерпретувати дані клініко-лабораторних методів дослідження:

1.Загальний аналіз крові.

2.Загальний аналіз сечі, аналіз сечі по

Земницькому, вміст сечової кислоти у добовій кількості сечі та кліренс сечової кислоти.

3.Біохімічний аналіз крові (рівень сечової кислоти в сироватці крові, рівень активності кислої фосфатази, кислої гіалуронідази, кислої протеази, рівень креатинину, білки крові, фібриноген, С-реактивний білок, сіалові кислоти, серомукоїд, церулоплазмін, інші гострофазові білки).

4.Мікробіологічне дослідження синовіальної рідини з подальшим її посівом на

стерильність.

5.Морфологічне дослідження підшкірного тофуса.

Інтерпретувати дані показників:

- рентгенографії органів грудної порожнини, суглобів, ЕКГ, ехокардіоскопії, УЗД нирок, екскреторної урографії, сцинтіграфії нирок.

Призначити схему адекватної терапії подагри.

3.Перелік практичних навичок, якими повинен оволодіти студент.

1. Збирання анамнезу хвороби.

2. Пальпація грудної клітини.

3. Топографічна перкусія серця, визначення меж серця.

4. Аускультація серця, визначення розчеплення і роздвоєння тонів, визначення шумів.

5. Дослідження функції суглобів.

5.Перелік теоретичних питань:

1.Визначення подагри.

2.Фактори ризику подагри.

3.Класифікація подагри по етіопатогенетичним критеріям, клінічній формі, періодах, варіантах перебігу, рентгенологічній стадії ураження суглобів, типу нефролітіазу.

4.Програма обстеження хворих на подагру.

5.Діагностика ураження суглобів, нирок при подагрі.

6.Немедикаментозні методи первинної та вторинної профілактики при подагрі.

7. Лікування гострого подагричного артриту.

8. Загальні принципи лікування подагри.

Тестові завдання для діагностики вихідного рівня знань.

150 1. Гіперурікемією зветься підвищення вмісту сечової кислоти у сироватці крові. Які

показники верхньої межі вмісту сечової кислоти у чоловіків та жінок ? А. Більше7,0 мг / дл для чоловіків.

В. Для жінок - більше 6,0 мг / дл.

С. Більше 9,0 мг/ дл для чоловіків.

D. Для жінок - більше 8,0 мг/ дл.

2. Перерахуйте основні типи захворювання нирок, які виникають у наслідок гіперурікемії.

типы.

А.Уратна нефропатія.

В. Сечокисла нефропатія.

С. Сечокам’яна хвороба з утворенням уратних каменів.

D. Полікістозне ураження нирок.

3. Позитивний ефект від щогодинного перорального прийому колхіцину є загальноприйнятим діагностичним тестом –

А. При ревматоїдному артриті.

В. При хворобі Бехтєрєва.

С. При подагрі.

D. При хворобі Рейтера.

4. Гострий напад подагри може бути зпровокований – А. Переохолодженням.

В. Зловживанням алкоголем та мясною їжею.

С. Тривалою ходьбою.

5. Хворий 60 років. Діагностований гострий напад подагри. Як супутня патологія встановлена сечокамяна хвороба, останній напад ниркової коліки тиждень тому. Які лікарські препарати слід застосовувати?

А. Індометацин.

В. Преднізолон.

С. Аллопурінол.

D. Мієлосан.

6. Перерахуйте показання до постійного лікування маніфестних форм подагри.

А. Більше 2-3 гострих подагричних атак за період 1-2 роки.

В. Нефролітіаз ( уратні та кальциєві камені).

С. Утворення тофусів.

D. Хронічний подагричний артрит з появою кісткових ерозій.

Е. Асимптомна гіперурікемія, при якій концентрація сечової кислоти в сироватці крові складає меньше 12 мг /дл.

7. Хворий 49 років скаржиться на значну біль і набряки мілких суглобів правої стопи, почервоніння шкіри над ними, підвищення температури тіла до 38 °С, що виникли три дні назад. За останні 6 років було кілька атак артрита тривалістю до 7-10 днів. В анамнезі – хронічний тонзиліт. Під час огляду: плюснофалангові суглоби правої стопи збільшені в обємі, дефігуровані, рух в суглобах супроводжується різкими больовими відчуттями. Інші суглоби без патологічних змін. ШОЕ - 26 мм/годину. Який механізм розвитку цього

151 захворювання ?

А.Утворення антитіл до нативної ДНК

В. Імуна відповідь на стрептококову інфекцію С. Гіперпродукція аутоантитіл до колагену D. Зменшення кількості хондроітинсульфату Е. Підвищення біосинтезу сечової кислоти.

8. Які показання до призначення алопуринола при подагрі ?

А. Гіперпродукція уратів (сечова кислота 800 мг в сечі, зібраній за 24 години, при звичайній дієті).

В.Нефролітіаз.

С. Ниркова недостатність (клиренс креатиніну 50 мл/хв).

D. Тофуси ( може знадобиться 6-12 міс для їх розсмоктування).

Е. Профілактика синдрому лізиса пухлини.

9 Для яких захворювань характерне сполучення симптомів – першочергове втягнення в патологічний процес плюснефалангового суглобу великого пальця стопи, у період загострення різке почервоніння, дефігурація суглобів, нефропатія, напади ниркової коліки, підшкірні вузлики на вухах і ліктях ?

А. Ревматоїдний поліартрит.

В. Деформуючий остеоартроз.

С. Подагра.

10.Які варіанти лікування гострого подагричного артриту, якщо хворому протипоказане застосування препаратів внутрішньо?

А. Індометацин, 50 мг три раза в день через нозогастральний зонд або у свічках ректально.

В. Колхіцин, 2 мг в 20 мл фізіологічного розчину, в/в введення на протязі 20 хвилин.

Можно повторювати у дозі 1 мг кожні 6 годин.

С. АКТГ, 20 ОД внутрішньовенно, або 40 ОД внутрішньомязово.

Відповіді – 1. А, В. 2. А, В, С. 3.С, 4. В, С, 5. С, 6.А,В,С, 7. Е, 8. А.В.С.D, 9. С, 10. В.

Тестові завдання для котролю кінцевого рівня знань.

1. Чоловік 44 років, відмітив напади різких болей у мілких суглобах ніг, колінному суглобі, лихоманку до 38,7 °С. Ці скарги зявилися після тривалої ходьби у тісному взутті.

При огляді відмічається припухлість суглобів. Шкіра над ними гіперемована,

шелушиться. У крові: Л - 9,9х109 /л, ШОЕ - 30 мм/год, СРБ (+++). Рівень сечової кислоты - 0,600 мкмоль/л. Який найбільш вірогідний діагноз?

А. Подагричний артрит В. Ревматичний артрит С. Хвороба Рейтера

D. Гострий інфекційний артрит Е. Деформуючий остеоартроз

152 2. Чоловік 62 років скаржеться на помірну біль у лівій ступні у ділянці

плюснєфалангового суглобу, котра посилюється при рухах. Хворіє на протязі 12 років, захворювання почалося з гострого нападу болі. Два роки тому під шкірою у ділянці суглоба зявився жовтувато-білуватий вузлик. При огляді суглоб деформований,

синюшний. На рентгенограмі суглоба спостерігається звуження суглобової щілі, дефекти кісткової тканини у епіфізі ("симптом пробойника"). Який можна поставити діагноз?

А. Деформуючий остеоартроз В. Ревматоідний артрит С. Подагра

D. Псориатичний артрит Е. Синдром Рейтера

3. Чоловік 62 років на протязі року лікується у дільничого терапевта з приводу хронічної подагри. Лікар вирішив назначити йому препарат, котрий пригнічує синтез сечової кислоти. Який з наведених препаратів бул назначений хворому ?

А. Фенілбутазон В. Етамід

С. Алопурінол D. Магурліт Е. Антуран

4. Чоловік 55 років, поступив у клініку у звязку з нападами ниркової коліки, яка періодично повторюється на протязі року. Объективно: у ділянці вушних раковин і правого ліктьового суглобу знаходяться вузликові утворення, вкриті тонкою блискучою шкірою. Пульс - 88/хв. АТ- 170/100 мм рт. ст. Позитивний симптом Пастернацького з обох боків. Вивчення якого лабораторного показника найбільш доцільно для уточнення

діагнозу ? А. ШОЕ

В. Ревматоідного фактору С. Сечової кислоти

D. Осадка сечі Е. Молочної кислоти

5. Жінка 55 років, кухар, скаржеться на біль в правому колінному суглобі, яка виникає на протязі місяця, посилюється в кінці дня. Обєктивно: збільшення масси тіла, набряк

колінного суглоба, при пальпації відмічається локальна біль, хруст при рухах. Е

деформація 1-го плюснофалангового суглобу обох ступнів. Зміни з боку крові та сечі не виявлені. Які зміни на рентгенограмі можна очікувати ?

А. Звуження суглобової щілини, багаточисельні узури, підвивихи В. Остеопороз, звуження суглобової щілини, поодинокі узури С. Звуження суглобової щілини, краєві остеофіти

D. Ерозії епіфізів, кісткові анкілози

Е. Звуження суглобової щілини, круглі дефекти кісткової тканини

6. На курорті лікар оглянув хворого подагрою у фазі ремиссії перед початком бальнеотерапії(сероводород-немістящих ван). В перші дні лікування додатково слід назначити для профілактики загострення.

А. Антуран

153 В. Алопурінол

С. Вольтарен D. Преднізолон Е. Супрастин

7. Хвора 55 років. При огляді на вушних раковинах візуалізуються щільні утворення, які виступають над по верхньою шкіри, діаметром до 2 мм. В анамнезі гостра біль в 1

плюсно-фаланговому суглобі лівої ступні, що супроводжується гіперемієй шкіри над ним.

Обєктивно: температура у нормі, ЧСС - 80/хв., АТ - 150/90 мм рт. ст. В біохімічному аналізі крові: сечова кислота - 0,500 ммоль/л, креатінін -100 мкмоль/л. Який препарат з перелікованих необхідно назначити?

А. Азатіоприн В. Індометацин С. Гіпотіазид D. Сульфасалазин Е. Алопурінол

8. У хворого К., 37 років, зненацька вночі, після святкування дня народження зявилась інтенсивна біль у плюсно-фаланговому суглобі великого пальца ступні. Суглоб синюшно- багровий, збільшений в обємі. Температура тіла - 38,8 °С. У крові 9,6х109/л лейкоцитів, нейтрофілів - 74 %, ШОЕ - 30 мм/год. Сечова кислота -0,490 ммоль/л. Який первинний діагноз можно поставити в данному випадку ?

А. Ревматичний артрит В. Подагричний артрит С. Ревматоідний артрит D. Деформуючий артроз Е. Реактивный артрит

9. У чоловіка 49 років скарги на різкі болі в плюсно-фаланговому суглобі великого пальця стопи. При огляді відмічається набряк, значна гіперемія, температура тіла - 37,8 . На рентгенограмі - "штамповані" дефекти епіфізів із склеротичним обрамленням (5-7 мм у діаметрі). Які лабораторні зміни найбільш характерні для цього захворювання ?

А. Ревматоідний фактор В. Еозинофілія

С. Гиперурікемія

D. Антинуклеарні антитіла Е. Бактеріемія

10. Хворий Г., 36 років, страждає подагрою. Після прийнятого накануне алкоголю і жирної їжі вночі виник напад гострого артриту 1 плюсно-фалангового суглобу правої стопи. Суглоб синюшній, різко болючий, набрякший. Аналіз крові: Л - 17х109/л, ШОЕ - 42 мм/год. Виберіть найбільш еффективний варіант стартової терапії?

А. Етамід В. Діклофенак С. Алопурінол D. Колхіцин Е. Преднізолон

154 Відповіді – 1.А, 2.С, 3.С, 4.С, 5.С, 6.С, 7.С, 8.Е, 9.В, 10.С.

Зміст теми.

Подагра – це загальне захворювання організму, яке пов’язане з порушенням пуринового обміну, що виникає на тлі спадкової схильності та порушення харчового режиму.

Супроводжується значним підвищенням вмісту у крові солі сечової кислоти з подальшим відкладенням її кристалів в різних тканинах, в першу чергу - біля суглобових і

суглобових. На подагру хворіють біля 2 % дорослого населення, насамперед чоловіки у віці після 40 років. В останні роки поширеність подагри значно збільшилась ( у 10-20 разів у порівнянні з 1967 роком), що пов’язане як із значним вживанням алкогольних напоїв та харчів, що містять багато пуринів, так і з підвищенням рівня виявів хвороби.

ЕТІОЛОГІЯ

Подагра належить до кількості мультифакторних захворювань. Її виникнення пов’язане як з генетичною обумовленістю, так і з дією аліментарних факторів. Серед чинників, що призводять до накопичення уратів у організмі, першочергову роль надають збільшенню біосинтезу сечової кислоти та зниженню ексекреції уратів нирками.

Подагру поділяють на первинну (самостійне захворювання) і вторинну (як прояв інших захворювань або наслідок застосування деяких медикаментів).

До розвитку первинної подагри призводять наступні патогенетичні механізми 1) метаболічний, що характеризується збільшенням синтезу сечової кислоти

внаслідок генетично обумовлених порушень у синтезі ферментів, насамперед –

функціональної недостатності гіпоксантил-гуанін-фосфорібозіл-трансферази, що приймає участь у ресинтезі нуклеотидів з пуринів;

2) нирковий, пов’язаний із зменшенням екскреції сечової кислоти нирками без патологічних змін у них;

3) змішаний, що характеризується поєднанням обох механізмів.

У більшості хворих первинною подагрою (біля 90%) має місце зниження екскреції сечової кислоти нирками.

Вторинна гіперурікемія, як і первинна, може бути обумовлена і підвищенням утворення сечової кислоти, і сповільненням її виведення. Підвищене утворення сечової кислоти відбувається при справжній поліцитемії і вторинних еритроцитозах, гострих та хронічних лейкозах, мієломній хворобі, псоріазі, гіперпаратіреозі, надлишковому вживанні харчів, що містять багато пуринів, підвищеному розщепленні АТФ при зловживанні алкоголем, застосування харчів, що містять фруктозу.

-недостатнє виведення уратів виявляється при

-захворюваннях нирок, ускладнених хронічною нирковою недостатністю;

-нефропатії, обумовленій свинцевою інтоксикацією;

-гальмуванні канальцевої реабсорбції уратів у хворих з кето- і лактацидозом;

-застосуванні діуретиків, переважно тіазидових, цитостатиків, етамбутола;

-саркоідозі, гіпотиреозі;

-ожирінні;

-артеріальній гіпертензії.

ПАТОГЕНЕЗ

Кристалізація уратів в умовах критичного рівня гіперурікемії відбувається переважно в маловаскуляризованих ділянках і тканинах з більш низьким рівнем рН і температури. Так, урати відкладаються вибірково в синовіальній рідині, бурсах, шкірі, нирках. Кристали проходять в хрящ та синовіальну оболонку, де накопичуються у вигляді голчастих

155 кристалів сечокислого натрію. Через дефекти хряща сечова кислота проходить до

субхондральної кістки, де утворюючи тофуси, обумовлює деструкцію кістки, що

визначається на рентгенограмах у вигляді круглих дефектів „пробійників”. Одночасно в синовіальних оболонках виникає синовиіт з гіперемією, проліферацією синовіоцитів та лімфоїдною інфільтрацією.

Особливе значення має відкладення сечової кислоти у нирках з наступною уремією, що визначає прогноз хворого. Подагрична нефропатія – збірне поняття, що містить тофуси у паренхімі нирок, уратні камені, інтерстиціальний нефрит, гломерулосклероз,

артеріосклероз з розвитком нефросклерозу. Для подагри характерна перевага порушень канальцієвих функцій у порівнянні з клубочковими. Відомо, що більше 40% фільтрованих клубочками уратів підлягає реабсорбції в проксимальних канальцях, близько 50% уратів активно декретується канальцями. При недостатній канальцієвій секреції може

зпостерігатися зменшення видилення уратів з сечою та зниження кліренсу сечової кислоти при відсутності яких-небудь ознак ниркової недостатності.

ПАТОМОРФОЛОГІЯ

Відкладення уратів виявляють переважно в тканинах суглобів (хрящі, синовіальній

мембрані, епіфізах кісток), біля суглобових тканинах та нирках. Добре відома можливість депонування уратів у вушній раковині, шкірі, склері, хрящах носа. Набагато рідше це відбувається в аорті, міокарді, клапанах серця, гортані.

Під час гострого подагричного артриту кристали уратів визначаються у поверхневому шарі синовіальної мембрани, інколи у вигляді мікротофусів, що нагадують при

артроскопії маленькі фурункули, синовііт носить неспецифічний характер. Найбільша кількість уратних кристалів при гострому артиті знаходиться у середині фагоцитуючих клітин синовіальної рідини, переважно нейтрофілів. Тофуси - це велике накопичення кристалів уратів, оточених гранулематозною тканиною, у складі якої виявляються гігінські багатоядерні клітини. В окремих випадкам з часом тофуси можуть

кальцифікуватися і навіть осифікуватися.

У робочій класифікації, рекомендованій до використання в Україні (1997), поряд з поділенням подагри на первинну і вторинну, передбачається виділення клінічних форм, періодів, варіантів перебігу, фаз, рентгенологічних стадій ураження суглобів, наявності периферічних тофусів і їх локалізації, ступенів функціональної недостатності опорно- рухового апарату та типів подагричної нефропатії.

КЛІНІЧНА КЛАСИФІКАЦІЯ ПОДАГРИ 1. Етіопатогенетична характеристика.

- первинна;

- вторинна.

2. Клінічні форми

- типовий гострий приступ подагричного аотриту;

- псевдо флегмонозна;

- ревматоїдоподібна;

- підгостра;

- поліартрит по типу інфекціонно – алергічного;

- посриатична;

- астенічна;

- абортивна;

- зовнішньо суглобова.

3. Періоди - преморбідний;

- інтермітуючий (гострорецидивуючий);

- хронічний.

156 4. Варіанти перебігу

- легкий;

- середньої тяжкості;

- важкий.

5. Фази

- загострення (активна);

- ремісії (неактивна).

6. Рентгенологічні стадії ураження суглобів

I - великі кісти (тофуси) у субхондральній кістці і в більш глибоких шарах, іноді ущільнення м,яких тканин;

II - великі кісти поблизу суглобів та дрібні ерозії суглобових поверхонь, постійне ущільнення білясуглобових мяких тканин, іноді з кальцифікатами;

III - великі ерозії не менш ніж на 1/3 суглобової поверхні, остеоліз епіфіза, значне ущільнення мяких тканин з відкладенням вапна.

7. Периферічні тофуси та їх локалізація - наявні;

- відсутні.

8. Ступінь функціональної недостатності 0 - функція збережена;

I - збережена фахова здатність;

II - втрачена фахова здатність;

III - втрачена здатність до самообслуговування.

9. Тип нефролітіазу - уролітичний;

- інтерстиціальний нефрит;

- гломерулонефрит;

- артеріолонефросклероз.

КЛІНІКА

У розвитку типової подагри відокремлюють 3 головних періода

Преморбідний – звичайно характеризується бессимптомним збільшенням рівня сечової кислоти у крові;

Інтермітуюча подагра або гострорецидивуюча подагра – характеризується чергуванням гострих локальних запальних нападів з безсимптомними позанападними періодами;

Хронічна подагра – характеризується виникненням тонусів або хронічного подагричного поліартриту.

Гострий напад подагри розвивається звичайно після стійкої та багаторічної гіперурікемії, частіше у чоловіків після 30 років під впливом провокуючих факторів – споживання алкоголю, тривалого голодування, вживання харчів, що містять багато пуринів, вживання ліків.

Нападу можуть передувати незвичайні неприємні відчуття у суглобі, загальне

нездужання, нервозність, диспепсія, лихоманка, остуда. Часто вночіє зявляється різка біль звичайно в I плюснефаланговому суглобі, його набряк, яскрава гіперемія шкіри з

наступним лущенням, лихоманка, лейкоцитоз. Уражаються і інші плюснєфалангові, передплюсневі, рідше – колінні суглоби. Відомий гострий подагричний бурсит, звичайно уражається препателярна та локтєва сумка.

Перший гострий напад звичайно свідчить про початок інтермітуючої подагри. На ранніх етапах у більшості хворих атаки повторюються 1-2 рази на рік. При огляді хворих

відмічається де фігурація суглоба за рахунок синовііта та набряку мяких тканин, шкіра напружена, натянута, натискання не залишає ямки. Характерна зміна кольору шкіри від пурпурної до пурпурно-цианотичної. Межі гіперемії нечіткі, обведені вузькою смугою блідої шкіри. Така картина спостерігається від 1-2 до 7 діб, потім місцеві запальні явища

157 значно зменшуються, болі іноді продовжуються уночі. Іноді зявляються специфічні для

подагри тофуси. Через 5- 6 днів ознаки запалення поступово затихають і на протязі наступних 5 10 днів ліквідуються повністю.У подальший період гострі напади

повторюються з різними інтервалами, захоплюючи все більшу кількість суглобів ніг і рук.

При тривалому перебігу хвороби (хронічна подагра) клінічна картина складається з трьох синдромів – ураження суглобів, утворення тофусів і ураження внутрішніх органів. Від першої атаки хвороби до розвитку хронічної подагри проходить від 2 до 30 років.

Поступово зявляється деформація і тугорухливість суглобів, що обумовлена руйнуванням суглобів уратами і розвитком вторинного остеоартрозу. Найбільш тяжка клінічна картина розвивається при наявності подагричного статусу, коли на протязі кількох місяців

зпостерігаються майже безперервні напади артриту у одному або кількох суглобах на тлі постійного запалення.

Про перехід захворювання в хронічну стадію свідчить наявність тофусів – локального накопичення сечової кислоти та її солі, котрі розвиваються через 2-3 роки після першого суглобового нападу. Вони можуть мати різні розміри (від булавочної голівки до

невеликого яблука), локалізацію та глибину розташування, звичайно безбольові. Частіше за все тонуси розташовуються на раковинах вух, в ділянках ліктьових суглобів, на стопах, в ділянці ахілова сухожилля. Нявність тофусів є наслідком прогресуючої нездатності організму видаляти урати зі швидкістю, що дорівнює швидкості їх утворення.

Прискорення нападів з ураженням усе більшої кількості суглобів свідчить про розвиток хронічного подагричного артриту. Його початковим симптомом є відчуття зтиснутості у суглобах, що виникає після стані спокою. Пізніше зявляється стійка дефігурація суглоба, зростає його туго рухомість. Особливістю хронічного подагричного поліартриту є

порівняльно невелика наявність місцевого болю, при цьому зберігається рухливість ураженних суглобів. Якщо при інтермітуючий подагрі специфічні рентгенологічні зміни відсутні, тоді при хронічній подагрі патологічні зміни обумовлені внутрішньо кістковими відкладеннями сечової кислоти, які легко проникливі для рентгенівських променів, тому видні лише деструктивні зміни в кістках у вигляді дефектів епіфізів кісток, або кісткових просвітлень. При тривалому перебігу подагри рентгенологічна картина в більшості випадків відповідає проявам характерним для остеоартроза.

Хронічна подагра призводить до розвитку нирковокам’яної хвороби, пізніше – інших варіантів подагричної нирки.

Рентгенографія суглобів – признаки кістково-хрящової деструкції – звуження хрящової щілі, „пробійники”, ерозування суглобових поверхонь у разі розтину тофусів у бік суглобової порожнини.

Лабораторні дослідження.

Важливим є визначення вмісту сечової кислоти у крові, в добовій кількості сечі та клиренсу сечової кислоти. У період нападу виявляються лабораторні гостро фазові реакції, в аналізі сечі можлива невелика протеїнурія, лейкоцитурія, мікро гематурія.

Погіршення концентраційної здатності нирок у пробі Земницького свідчить про наявність безсимптомно перебігаю чого інтерстиціального нефриту з поступовим розвитком

нефросклерозу. У синовіальній рідині відмічається зниження тягучості, високий цитоз, голчасті кристали урата натрію. Морфологічні дослідження підшкірного тофусу

виявляють на тлі дістрофічних та некротичних змін тканин білувату масу кристалів урату натрію, біля якої можно бачити смугу запальної реакції.

При легкому перебігу хвороби напади артриту повторюються 1-2 рази на рік і захоплюють не більше двох суглобів, нема ознак суглобової деструкції на рентгенограмах, присутні одиничні тофуси. Середнєтяжкий перебіг подагри характеризується більш частим (3-5 разів на рік) загостренням хвороби, ураженням 2-4 суглобів, помірною шкірно-

суглобовою деструкцією, багатьма тофусами, нирково-камяною хворобою. При тяжкому перебігу захворювання зпостерігаються напади з частотою більше 5 на рік, багатьма

158 ураженнями суглобів, вираженою шкіряно-суглобовою деструкцією, багатьма великими

тофусами, значною нефропатією.

ДІАГНОЗ ПОДАГРИ

Діагноз обґрунтовується головним чином на наявністі характерних гострих нападів артриту, присутності тофусів, виявленні мікрокристалічних уратів у синовіальній рідині при гострому артриті, наявністі гіперурікемії і гіперурікозурії (у добовій кількості сечі вміст сечової кислоти перевищує 700 мг).

Наявність на рентгенограмі круглих дефектів кісткової тканини („пробійників”), великих ерозій, що руйнують кортикальний шар кістки, а також інфільтрації біля суглобових тканин уратами і розвитком вторинного остеоартрозу підтверджує діагноз.

Діагноз подагричного артриту може бути встановлений на підставі клініко-лабораторних критеріїв, рекомендованих I Міжнародним симпозіумом по популяційним дослідженням ревматичних захворювань (Нью-Йорк, 1996)

1. При хімічному або мікроскопічному виявленні кристалів сечової кислоти в синовіальній рідині або виявлені уратів в тканинах.

2. При наявності двох або більше наступних критеріїв

- чіткий анамнез або спостереження хочаб двох атак болючого набряку суглобів кінцівок (атаки повинні починатися раптово з сильних болей, на протязі 1-2 тижнів настає повна ремісія);

- чіткий анамнез або спостереження подагри – однієї атаки з ураженням великого пальця стопи;

- клінічно доведені тофуси;

- чіткий анамнез або спостереження швидкої реакції на колхіцин, тобто зменшення об’єктивних ознак запалення протягом 48 годин після початку терапії.

З цілью ранньої діагностики подагри Американською ревматологічною асоціацією в 1979 році були розроблені критерії можливого діагнозу подагри

1. Наявність характерних кристалічних уратів у суглобовій рідині.

2. Тофуси, що містять кристалічні урати.

3. Наявність 6 з 12 наступних критеріїв - більше однієї атаки гострого артриту в анамнезі;

- запалення суглобу досягає максимума вже в перший день захворювання;

- моноартикулярний характер артриту;

- почервоніння шкіри над суглобом під час атаки;

- набряк шкіри і біль в I плюсне - фаланговому суглобі;

- однобічне ураження I плюсне-фалангового суглобу;

- однобічне ураження суглобів склепіння стопи;

- вузликове утворення, що нагадує тофуси;

- гіперурікемія;

- асиметричні зміни суглобів на рентгенограмі;

- субкортальні кісти без ерозій на рентгенограмах;

- відсутність мікрофлори при засіві синовіальної рідини.

Наявність 6 та більше ознак вважається достатнім для встановлення діагнозу подагри.

Особливо важливими є такі критерії, як тофуси, наявність мікрокристалів уратів натрію в синовіальній рідині, гострий або рідше – підгострий артрит.

Згідно з Римськими критеріями, для встановлення діагнозу подагри досить виявлення двох або більше з 4-х головних її ознак

- раптовий початок болей у суглобах з набряком останнього, що триває 1-2 тижні;

- підвищення концентрації уратів у плазмі у чоловіків більше 0,42 ммоль/л (7мг%), у жінок – більше 0,34 ммоль/л (6мг%);

- наявність тофусів;

- наявність кристалів сечової кислоти в синовіальній рідині.