• No results found

Хворий П., 16 р, через 10 днів після перенесеної ангіни поступив в лікарню зі скаргами на сильний біль під час рухів в колінних та гомілково-ступневих

Тема 21. ДЕФОРМУЮЧИЙ ОСТЕОАРТРОЗ Актуальність теми

6. Хворий П., 16 р, через 10 днів після перенесеної ангіни поступив в лікарню зі скаргами на сильний біль під час рухів в колінних та гомілково-ступневих

суглобах, підвищення температури тіла до 390С. Об-но: колінні та

гомілково-ступневі суглоби набряклі, болючі при пальпації, рухи в них обмежені.

На передній поверхні лівої гомілки визначаються щільні болючі плями багрово-червоного кольору, гарячі на дотик. Межі серця не змінені, тони ослаблені, м’який систолічний шум над верхівкою. Яке з наведених нижче досліджень допоможе підтвердити діагноз?

A. Визначення титру АСЛ-О

B.Визначення рівня сечової кислоти C.Визначення ревматоїдного фактору D.Визначення антинуклеарних антитіл E.Визначення антитіл до нативної ДНК

7. Хвора, 40 р., скарги на біль і припухлість в променево-зап'ясткових суглобах і дрібних суглобах кистей рук. При огляді – помірна ульнарна девіація кисті, обмеження рухливості у вищеозначених суглобах, м'язи кистей атрофовані. На Ro-грамі кистей – навколосуглобовий остеопороз, звуження суглобових щілин.

Найбільш ймовірний діагноз?

A. Ревматоїдний артрит B.Ревматичний артрит C.Подагра

D.Реактивний артрит E.Склеродермія

8. Хвора М., 48 років, скаржиться на почервоніння шкіри обличчя, шиї. Відмічається біль, ранкова скутість в ліктьових та гомілково-ступневих суглобах. В ділянці верхівки серця вислуховується систолічний шум, над легенями - ослаблене везикулярне дихання, живіт м'який, безболісний при пальпації, печінка + 2 см. В крові: ер - 3,1 х 1012/л, КП - 0,8, лейк. - 3,4х109/л, ШЗЕ - 25 мм/год, позитивний LE - клітинний тест. Який діагноз є найбільш ймовірний в даному випадку?

A.Системний червоний вовчак B.Системна склеродермія C.Дерматоміозит

D.Ревматоїдний артрит E.Деформуючий остеоартроз

9. Хворий Е., 15 р, скаржиться на підвищення t тіла до 37,80 С, загальну слабкість, біль та почервоніння спочатку лівого, а потім і правого колінного суглоба. 2 тижні тому переніс ангіну. Об-но: ліва межа серця по лівій середньо-ключичній лінії, тони серця послаблені, над верхівкою м’який систолічний шум. На тулубі та гомілках - блідо-рожева кільцеподібна висипка. Ан.крові: лейк.-9,8x109/л, ШЗЕ-37 мм/год, фібриноген 5г/л, титр АСЛ-600 од, СРБ++. Який з наведених нижче лікарських засобів доцільно призначити в даному випадку?

A.Бензилпеніцилін B.Тетрациклін

139 C.Кризанол

D.Делагіл E.Бутадіон

10. Хвора М., 34 р., скаржиться на біль при рухах в суглобах кисті з обох боків, їх набряклість, ранкову скутість, періодичне підвищення температури тіла. Об-но:

праві та ліві міжфалангові, п‘ясно-фалангові суглоби припухлі, гарячі на дотик, об‘єм рухів в них істотно зменшений, на розгинальній поверхні суглобів

визначаються підшкірні вузлики. Ан.крові: лейк.-8,6x109/л, ШЗЕ-45 мм/год, СРБ+++, Реакція Ваалер-Роузе 1:128. Який діагноз у даної хворої ?

A. Ревматоідний артрит, ІІ ст. активності, суглобова форма

B.Системний червоний вовчак, ІІ ст. активності, підгострий поліартрит C.Системна склеродермія, ІІ ст. активності, поліартралгія

D.Ревматизм, ІІ ст. активності, поліартрит

E.Дерматоміозит, ІІ ст активності, суглобовий синдром Вірні відповіді:

1-С, 2-В, 3-А, 4-А, 5-А.6-А, 7-Е, 8-А, 9-А, 10-А.

5. Перелік теоретичних питань:

1. Визначення поняття реактивного артриту.

2. Сучасна класифікація реактивних артритів.

3. Етіологія і патогенез реактивних артритів

4. Особливості клініки, діагностики та лікування реактивних артритів.

5. Критерії діагнозу і диференційний діагноз.

6. Значення лабораторних та інструментальних методів для диференційної діагностики і верифікації діагнозу реактивних артритів.

7. Лікування.

8. Первинна і вторинна профілактика, прогноз і працездатність.

6.Зміст теми

Відповідно до Міжнародної класифікації хвороб і проблем, пов'язаних зі здоров'ям, 10-го перегляду (МКБ-10, 1992), виділяють групу реактивних артропатій, при яких мікробні інфікування організму встановлено, але в суглобі не виявлено ні мікроорганізми, ні антигени.

Класифікація реактивних артритів:

М02 Реактивні артропатії

М02.0 артропатія, що супроводжує кишковий шунт М02.1 Постдізентерійна артропатія

М02.2 Постіммунізаціонна артропатія М02.3 Хвороба Рейтера

М02.8 Інші реактивні артропатії

М02.9 Реактивна артропатія неуточнена

У відношенні даного розділу МКБ слід зауважити:

• артропатії кишкового шунту і постдізентерійна артропатія зустрічаються рідко, при цьому клінічні ознаки ураження кишечника (або дані анамнезу) спрощують постановку діагнозу;

• постіммунізаціонна артропатія має чіткий хронологічний зв'язок з попередньою імунізацією (введенням сироваток, вакцин, G-глобулінів, інтерферонів);

140

• виділення рубрик М02.8 і М02.9 (інші реактивні артропатії та неуточнені реактивні артропатії) було цілком виправданим на момент прийняття МКБ-10, коли можливості лабораторної верифікації етіологічних агентів РеА були істотно меншими, ніж сьогодні.

Таким чином, у випадку, коли РеА не пов'язаний з кишковою інфекцією або попередньої імунізацією, його слід розглядати як хворобу Рейтера. Остання характеризується як тріада, що складається з уретритів, артриту і кон'юнктівіту, з можливими ураженнями шкіри і слизових, такими як бленорагічна кератодерма, кільцеподібний баланіт, вульвіт, увеїт, виразки в порожнині рота, а також кардіологічними або неврологічними

симптомами. Ця класична тріада, описана в доантібіотічну епоху, сьогодні зустрічається вкрай рідко, артрит може бути єдиним проявом захворювання, яке змушує пацієнтів звертатися за медичною допомогою. Об'єктивні ознаки РеА присутні в 0,8-4% випадків інфекцій нижніх статевих шляхів, таких як уретрит або цервіцит. РеА в 10 разів частіше зустрічається у чоловіків, ніж у жінок, переважно у віці 20-40 років.

Етіологія РеА невідома. Ймовірно, в основі РеА лежить генетично детермінована аномалія імунної системи (захворювання в 50 разів частіше діагностується у носіїв антигену гістосумісності HLA-b27), яка реалізується при інфікуванні деякими мікроорганізмами.

Патогенетичні механізми РеА невідомі, хоча очевидно залучення імунної відповіді на мікроорганізми урогенітального тракту. Вважають, що розвиток імунокомплексного сіновіта обумовлено надмірною імунною відповіддю макроорганізма на мікробні

антигени, що знаходяться поза порожниниі суглоба, з формуванням імунних комплексів, які відкладаються в синовіальної оболонці.

Роль хламідійної урогенітальної інфекції в розвитку РеА. РеА найчастіше асоціювали з хламідійною(Chlamydia trachomatis) урогенітальною інфекцією.

Ureaplasma urealyticum зустрічається нечасто і тільки у виняткових випадках може бути причиною РеА.

Урогенітальна інфекція, викликається мікроорганізмом Chlamydia trachomatis (серотипи D, K), - найбільш поширена в європейських країнах бактеріальна інфекція, що передається статевим шляхом, зустрічається як у чоловіків, так і у жінок. Безсимптомна інфекція особливо характерна для жінок (до 80% випадків) і часто залишається нерозпізнана, приводячи до зараження статевих партнерів і віддалених несприятливих наслідків.

Хламідії - облігатні внутрішньоклітинні паразити, здатні латентно персистувати в організмі, вражаючи епітеліальні, гладком'язові клітини та макрофаги. Хламідії характеризуються двофазним циклом розвитку, що складається з чередування функціонально і морфологічно різних форм - культівіруемих елементарних (EТ) та некультівіруемих ретикулярних тілець (РТ). Перші - метаболічні неактивні, розташовані позаклітинно і стійкі до впливу антибактеріальних препаратів, їх поглинання клітиною відбувається шляхом ендоцитоза. На цій стадії ЕТ знаходяться всередині

цитоплазматичних включень - ендосом, що транспортуються в дистальні ділянки апарату Гольджі, де ендосомою поглинаються необхідні для метаболізму та реплікації хламідії субстанції.

Після поглинання ЕТ збільшуються і перетворюються в які активно діляться РТ.

Формується хламідійне включення - колонія розміром 0,6-1,5 мкм, що нараховує до 1000 мікроорганізмів. Вбудовуються в мембрану ендосоми білки, що декретують РТ,

перешкоджають їх злиття з лізосомами. Через 18-48 год РТ знову ущільнюються. Частина з них залишають клітку, інфікуя сусідні і продовжуючи 40-72-годинний цикл розвитку.

Вихід хламідій з епітеліальної клітини не завжди супроводжується загибеллю останньої, більш того, для інфікованих клітин характерна посилена проліферація. Важливу роль у процесі виживання мікроорганізму відіграє пригнічення експресії білків головного комплексу гістосумісності II класу. Завдяки цьому епітеліальна клітина не розпізнається як інфікована імунною системою.

Впливаючи на хламідії антибактеріальними препаратами веде до припинення конденсації

141 РТ в ЕТ. Їх особливістю є різке зниження метаболізму, що визначає стійкість до

антибактеріальних препаратів. Для персістентів характерна слабка експресія головного білка зовнішньої мембрани - ключового антигену, що стимулює імунну відповідь. Як наслідок - у осіб з предрасположуючим генотипом можливий розвиток аутоімунних реакцій, зокрема синдрому Рейтера.

Крім фенотіпічної стійкості у хламідії виявлена стійкість, пов'язана з мутацією генів. В даний час описані стійкі до всіх макролідів і множественноустойчові штами C. trachomatis.

Клінічна картина РеА може включати:

• характерний суглобний синдром;

• клініку урогенітальної інфекції;

• внесуглобне ураження (шкіри і слизових оболонок);

• ураження хребта (зазвичай сакроілеіт);

• вісцеральні поразки;

• системну запальну реакцію.

Суглобний синдром (обов'язковий прояв захворювання) характеризується:

- Асиметричним олігоартритом (запаленням 2-3 суглобів або суглобових груп) з ураженням суглобів ніг (колінних, гомілковостопного, плюснефалангових і межфалангових) і тендовагініти (ахіллобурсиітом);

- Початком першого епізоду артриту в період до 30 днів після статевого контакту, із середнім інтервалом у 14 днів між появою урогенітальних симптомів і артритом;

- Болем і ригідність з набряком або без нього в області прикріплення м'язів, сухожиль і зв'язок, особливо ахіллова сухожилля і плантарної фасції, до п'яткових кісток, що часто призводить до труднощів при ходьбі.

Клінічні ознаки артриту:

1. Біль у суглобі / суглобах:

• відчувається в усьому суглобі;

• пов'язана з рухами і добовим ритмом (при будь-яких рухах, посилюється в спокої і вночі);

• пов'язана з амплітудою рухів у суглобі (при рухах у всіх площинах, наростаюча зі збільшенням амплітуди рухів);

• зазвичай тупий, ниючий, викручуючий.

2. Скутість - суб'єктивне відчуття перешкоди руху, яке, як правило, найбільш виражене відразу після пробудження, періоду відпочинку або неактивності. Скутість обумовлена порушенням відтоку рідини з запаленних суглобів у спокої, зменшується або проходить при поновленні рухів у суглобі. Тривалість і вираженість скутості відображають ступінь місцевого запалення.

3. Припухлість - тимчасовє збільшення в розмірах і зміна контуру суглоба, які зумовлені як накопиченням ексудата в порожнині суглоба, так і набряком періартікулярних тканин.

Найбільш чітко припухлість виявляється на тильних поверхнях ліктьових і лучезапястних суглобів, на кисті, колінних та гомілковостопного суглобах і стопі.

4. Підвищення температури суглобів також є ознакою запалення. Визначається проведенням тильній стороною долоні по поверхні суглоба.

5. Болісність суглоба при пальпації підтверджує, що біль у суглобі обумовлена саме його поразкою.

Рентгенологічні ознаки артриту на ранній стадії: околосуставний остеопороз (основна ознака), періартікулярний набряк м'яких тканин, можливе розширення суглобової щілини (в дрібних суглобах).

Клініка урогенітальної інфекції

Ознаки та симптоми урогенітальної інфекції обумовлені головним чином цервіцітом і уретритів, а також їх ускладненнями.

У жінок симптомами урогенітальної інфекції приблизно в 30% випадків є:

142

• слизово-гнійний цервіцит;

• гнійні виділення з піхви;

• біль в нижній частині живота;

• посткоітальна або межменструальна кровотеча;

• дізурія;

• ознаки запального захворювання органів малого тазу, хронічна біль в області органів малого тазу.

У чоловіків приблизно в 75% випадків урогенітальних інфекцій супроводжується такими симптомами:

• виділеннями з уретри;

• дізуріей;

• ознаками епідидиміта або простатиту.

Симптоми, характерні як для чоловіків, так і для жінок:

• аноректальне виділення і дискомфорт;

• кон'юнктивіт.

Внесуглобні поразки

1. Подразнення очей з почервоніння або без неї, фотофобія або послаблення зорової активності (кон'юнктивіт) мають місце у 20-25% хворих з РеА, Ірііт менш поширений і виявляється тільки у 2-11% пацієнтів. Рідко можуть спостерігатися виразки рогівки і кератит, описані оптичний неврит і задній увеїт.

2. Псоріазіформне висипання у вигляді типових бляшок або краплевидний псоріаз

відзначаються у 12,5% хворих; дистрофія нігтів - у 6-12%; типові псоріатичні вогнища на статевих органах (кільцеподібний баланіт або вульвіт) - у 14-40%; географічний язик - приблизно у 16%; пустулезний псоріаз на підошві стоп (кератодерма бленорагічна) - у 33%. Остання іноді зустрічається на долонях рук. Стоматит і виразки порожнини рота виявляються приблизно у 10% пацієнтів.

Ураження хребта.

Біль в нижній частині спини і ригідність типові для дебюту захворювання, ознаки сакроілеіта (позитивні симптоми Кушелевського) спостерігаються у 10% пацієнтів.

При цьому рентгенологічні ознаки одностороннього сакроілеіту виявляються приблизно у половини хворих.

Вісцеральні поразки

1. Патологія нирок (протеїнурія, мікрогематурія і асептична лейкоцітурія) спостерігаються у 50% випадків і зазвичай безсимптомна. Гломерулонефрит і IgA-нефропатія

зустрічаються рідко.

2. Ішемічні вогнища в серці майже завжди безсимптомні, можливі тахікардія і зрідка перикардит, а також ураження аортального клапана. Порушення ЕКГ, у тому числі затримка провідності, реєструються у 5-14% пацієнтів.

3. Рідкісні прояви включають ураження нервової системи (менінгоенцефаліт та периферичні паралічі).

Системна запальна реакція

Системні симптоми нездужання, втоми, втрата ваги і лихоманка зустрічаються приблизно у 10% пацієнтів. Практично у всіх хворих в клінічному аналізі крові підвищена швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ).

Клінічний перебіг і прогноз

1. У більшості осіб хвороба носить самообокремлений характер із середньою тривалістю першого епізоду артриту 4-6 міс. Ускладнення РеА виникають головним чином внаслідок агресивного артриту і найбільш вірогідні, якщо пацієнт має ген HLA-b27.

2. Приблизно у 50% хворих спостерігаються рецидиви артриту через різні проміжки часу.

3. Хронізація захворювання з персістіруванням симптомів протягом більше одного року відзначається приблизно у 17% пацієнтів.

143 4. Ерозивні ураження суглобів особливо характерні для малих суглобів стопи. Приблизно

у 12% хворих розвиваються деформації стопи, однак важка деформація зустрічається рідко.

5. При відсутності лікування або рецидивуючому характері гострий передній увеїт може привести до швидкого утворення катаракти.

Діагностичні дослідження при РеА:

• клінічний аналіз крові (виявлення підвищення ШОЕ);

• клінічний аналіз сечі (визначення патології нирок та уретритів);

• дослідження першої порції сечі (для підтвердження уретритів);

• культурально-урогенітальний тест (виявлення етіологічним агента);

• функціональні тести нирок і печінки;

• виявлення НLA-b27;

• рентген уражених суглобів;

• ЕКГ;

• Стравохідна Ехокардіограма;

• офтальмологічний огляд (при ураженні очей);

• тести на виключення інших ревматичних хвороб (визначення ревматоїдного фактора [ревматоїдний артрит] і сечової кислоти в сироватці крові [подагра]).

Діагностика РеА грунтується на таких критеріях:

1. Типове ураження суглобів (периферичні, асиметричні, олігоартікулярное, нижніх кінцівок, особливо колінних та гомілковостопного суглобів).

2. Верифікація збудника:

• у вхідних воротах (мазок з уретри);

• специфічні антитіла в крові в достовірних титрах;

• субстрат збудника за допомогою полімеразної ланцюгової реакції або специфічних моноклональних антитіл.

3. Наявність HLA-b27 антигену.

4. Типовий анамнез (уретрит) і / або клінічні прояви урогенітальної інфекції.

Для постановки остаточного діагнозу РеА достатньо наявності перших двох критеріїв, критерії 3 і 4 є допоміжними.

Лікування РеА проводиться по двох напрямках:

1. Антибактеріальна терапія.

2. Терапія суглобового синдрому.

Антибактеріальна терапія РеА:

• Тривалість лікування становить 7 днів.

• Хворі хламідійної інфекцією повинні бути обстежені на наявність інших інфекцій, що передаються статевим шляхом.

• Рекомендується утримуватися від статевих контактів протягом 7 днів після завершення 7-денного курсу лікування, а також до тих пір, поки всі статеві партнери пацієнта не пройдуть відповідний курс лікування.

Рекомендовані схеми:

• Азітроміцін в дозі 1,0 г перорально однократно (ефективна концентрація препарату в крові і тканинах зберігається 7-10 діб) або

• Доксіціклін по 100 мг перорально 2 рази на день протягом 7 діб Альтернативні схеми (еквівалентні):

• Ерітроміцін по 500 мг перорально 4 рази на день протягом 7 діб, або

• Офлоксацін по 200 мг перорально 2 рази на день протягом 7 діб, або

• Роксітроміцін по 150 мг перорально 2 рази на день протягом 7 діб, або

• Кларітроміцін по 250 мг перорально 2 рази на день протягом 7 діб Додаткові препарати:

144

• Амоксіціллін по 500 мг перорально 3 рази на день протягом 7 діб або

• Джозаміцін по 750 мг перорально 2 рази на день протягом 7 діб

Жодна з наведених схем не є високоефективною, тому рекомендується повторне лабораторне тестування через 3 тижнів після завершення терапії. При позитивних результатах тестування або відновлення урогенітальної симптоматики - повторний курс лікування зі зміною антибіотика.

Терапія суглобового синдрому

Питання про те, чи впливає короткостроковий курс лікування антибіотиками гострої урогенітальної інфекції на перебіг артриту при РеА, залишається суперечливим .

Довгострокова (3 місяці) антибактеріальна терапія не впливає на перебіг артриту. Тому лікування суглобового синдрому при РеА проводиться нестероїдними протизапальними препаратами (НСПЗП), глюкокортікоідами (ГКК), а також базисних засобами.

Вибір препаратів і доз диктується ступенем запальної активності захворювання.

При помірному больовому синдрому, відсутності системної запальної реакції (загального нездужання, втоми, втрати ваги і лихоманки), помірному підвищення ШОЕ (у межах 30 мм / год) призначають НСПЗП та локальні введення ГКК. Певного препарату вибору не існує, доцільно додаткове застосування топічних засобів, що містять НСПЗП. При запаленні колінного або гомілковостопного суглобів можливі внутрішньосуглобові введення ГКК. Для внутрішньосуглобові введення кращі найбільш потужні ГКК, такі як дексаметазон або комбінований препарат бетаметазон пролонгованої дії діпроспан. При запаленні дрібних суглобів стопи ефективна аплікація дімексіда з дексаметазоном.

При вираженому больовому синдромі, наявність системної запальної реакції та значне підвищення ШОЕ (> 30 мм / год) замість НСПЗП системно призначають ГКК,

препаратами вибору є метилпреднізолон і бетаметазон. Ці препарати приймають у дозі 40- 60 мг / доб преднізолонового еквівалента, розділеної на 2 прийоми (ранковий і денний), протягом 5-7 днів, з подальшим її зниженням до відміни препарату по мірі усунення місцевих і загальних запальних проявів. На тлі системного прийому ГКК проводиться їх локальне застосування за показаннями.

Одночасно з системним використанням ГКК призначають базисний препарат. Історично для лікування РеА застосовували сульфасалазін, солі золота, Д-пеніцілламін і азатіопрін.

В даний час найбільш підходящим базисним препаратом у терапії РеА слід вважати метотрексат. Перевагами метотрексата перед іншими базисними засобами є:

• швидкий розвиток максимального терапевтичного ефекту (4-12 тижнів з моменту призначення);

• виражена протизапальна дія;

• прогнозованість найбільш частих (гематологічних) з найбільш серйозних побічних ефектів;

• можливість виявлення побічних ефектів на доклінічній стадії при адекватному лабораторному моніторингу пацієнта;

• мінімальна вартість лікування (метотрексат найдешевший з усіх базисних препаратів).

Метотрексат призначають у дозі 7,5-25 мг / тижд. Препарат приймають по 2,5 мг з інтервалом 12 год за 30-40 хв до їжі (при прийомі на повний шлунок можлива нудота).

Таким чином, якщо пацієнту призначена доза 20 мг / тижд, то, починаючи прийом в понеділок вранці, він завершує його в четвер увечері. Потім перерва по неділю включно, і в наступний понеділок прийом метотрексату поновлюється. Чим вище тижнева доза метотрексату, тим швидше розвивається максимальний терапевтичний ефект. При поганій переносимості перорального прийому препарату (нудота) метотрексат вводять підшкірно (всю тижневу дозу однократно).

Тривалість застосування метотрексату при РеА визначається перебігом захворювання.

Якщо протягом року лікування метотрексатом не виникало рецидивів артриту, то прийом препарату можна припиняти. При цьому пацієнт довічно залишається під наглядом

145 ревматолога, оскільки не можна виключити рецидиву захворювання в разі повторного

урогенітального інфікування.

Графологична структура теми „Реактивні артрити”

АНАМНЕЗ

СКАРГИ АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ

Біль у суглобах уретріт Запалення шкіри навколо суглобу що болить Кон’юнктивіт Перенесена урогенітальна інфекція Кон’юнктівіт, крапів’янка Вік від 20 до 40 років, хворіють частіше чоловіки

ОБЄКТИВНІ ДАННІ

СУГЛОБНІ НЕСУГЛОБНІ

Ахілобурсит олігоартрит

Запальні захворювання

сечестатевої системи Прояви кон’юнктивіту ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ

ДОДАТКОВІ ДОСЛІДЖЕННЯ

ЛАБОРАТОРНІ ІНСТРУМЕНТАЛЬНІ

Підвищена ШОЄ Деформація суставарентген

ДИФФЕРЕНЦІЙОВАНИЙ ДІАГНОЗ ПО ДІАГНОСТИЧНОМУ АЛГОРИТМУ Ревматоідний артріт подаграПАТОГЕНЕЗ РЕАКТИВНОГО АРТРИТУЛІКУВАННЯСимптоматичне Антибактеріа

льна терапія

Нестероідні протизапальні

препарати

глюкокортек

остероіди метотрексат

146 7. Тестові завдення для контролю кінцевого рівня знань.