Визначення ССД
86
Етіологічні (причинні) чинники, патоморфологія ССД
Класифікація ССД
Клінічна картина залежно від ураження органів і систем
Діагностичні критерії
Диференційний діагноз
Ускладнення
Принципи лікування
Профілактика
Прогноз і працездатність 6. Зміст теми
Системна склеродермія (ССД) - дифузне аутоімунне захворювання сполучної тканини, яке виявляється прогресуючим фіброзом шкіри, внутрішніх органів, облітеруючим
ендартеріолітом з поширеними вазоспастичними порушеннями.
Частіше хворіють жінки.
Етіологія невідома, але пусковими (тригерними) чинниками можуть бути: інфекція (грип, ангіна, скарлатина, туберкульоз, сифіліс, сепсис), переохолодження, вібрація, інсоляція, травма, контакт з хімічними речовинами (побутовими, промисловими, аліментарними), алергізація, вакцинація, бальнео- і фізіотерапевтичне лікування, рідко ССД розвивається на фоні онкологічних захворювань. Важливе значення для виникнення ССД або її
загострень мають ендокринні порушення (пубертатний період, пологи, аборт, клімакс). Є докази генетичної природи ССД, яка пов'язана з експресією антигенів HLA: A9, B8, B35, DR3, DR1, DR5, DR52, DR11.
Патоморфологія ССД
Основу патогенезу ССД складають порушення імунітету, фіброзоутворення і
мікроциркуляції, які взаємодіють на рівні основних клітинних (імунокомпетентні клітини - фібробласти - ендотелій - клітини крові) і рецепторно-лігандних систем (молекули адгезії, чинники зростання, інтерлейкіни і ін.). В результаті відбувається збільшення біосинтезу колагену, неофібриллогенез з посиленням фіброзу тканин. Це відбувається через імунні порушення - появи антитіл до колагену, зниження рівня Т-супресорів, появи антинуклеарних антитіл. Одночасно спостерігається пошкодження ендотелію судин з адгезією і агрегацією тромбоцитів, активацією коагуляції, вивільнянням медіаторів запалення, просоченням судинної стінки, відкладенням в ній фібрину і порушенням мікроциркуляції, в результаті пошкоджень судинної стінки і порушення властивостей реології крові.
Клінічна картина ССД
Частіше хворіють жінки у віці 20-40 років, у жінок ССД зустрічається в 3-7 разів частіше, ніж у чоловіків.
Ураження шкіри є обов'язковим симптомом ССД, спостерігаються стадії щільного набряку, індурації, атрофії. Спочатку уражаються лице і кисті рук, потім ураження шкіри може мати генералізоване розповсюдження. Щільний набряк - скороминучий при
гострому і підгострому перебігу, продовжується протягом років при хронічному.
Вираженість ущільнення шкіри оцінюється пальпаторно по 4-бальній системі: 0 - ущільнення немає; 1 - незначне ущільнення; 2 - помірне ущільнення; 3 - виражене ущільнення (неможливо зібрати шкіру в складку). Для індуративної фази характерна маскоподібність обличчя: розгладжуються зморшки, обличчя позбавлене міміки, стає застиглим. Змінюється забарвлення шкіри - ділянки пігментації змінюються вогнищами депігментації, з'являються телеангіектазії (локалізація - обличчя, груди, слизова
порожнини рота). Стадія атрофії характеризується наступними симпотомами - шкіра
87 обличчя натягнута, ніс загострюється (пташиний дзьоб), кисетоподібні зморшки навкруги рота, утруднене повне відкриття рота. Шкіра пальців і кистей рук ущільнюється,
розвиваються згинальні контрактури, склеродактилія, акросклероз, укорочення кінцевих фаланг за рахунок остеолізу. Частими трофічними змінами є облисіння, деформація нігтів, виразка шкіри, особливо в ділянці фаланг пальців («щурячі укуси»), які можуть
ускладнюватись виразками, гнійниками, сухою гангреною. Гиперпігментація шкіри, характерна для ССД може бути подібна до рівної засмаги або плямистої гіперпігментації, з чергуванням бурого і сірого забарвлення шкіри, пов'язаної з гіпокортицизмом. Іноді депігментація чергується з гіперпігментацією, сухістю шкіри, гіперкератозом долонь, стоп, телеангіектазіями. При розповсюдженні процесу на шкіру тулуба спочатку з'являється відчуття «корсета», потім розвивається кахексія і муміфікація. Можлива лінійна форма ССД, з деструкцією шкіри, подібна до «удару шаблі». Поразка слизових характеризується хронічним кон'юнктивітом, який посилюється «нестуленням» вік під час сну, атрофічним ринітом, фарингітом, стоматитом, сухим синдромом Шегрена.
Синдром Рейно - поява парестезій в ділянці 2-4 пальців кистей рук і стоп, їх побіління та/або посиніння, похолодання на холоді, при хвилюванні. Після закінчення нападу - біль, оніміння пальців, іноді - відчуття жару, гіперемія пальців. При ССД синдром Рейно захоплює не тільки руки і стопи, але і щоки, губи, кінчик язика, частину лиця. Синдром Рейно - вазоспастичні кризи, можливий «внутрішній еквівалент» синдрому Рейно: з боку мозку - головні болі, запаморочення, непритомні стани; серце - болі в ділянці серця, задишка, підвищення АТ.
Суглобовий синдром може бути одним із ранніх синдромів ССД; виділяють наступні його варіанти:
1. поліартралгія (по типу СЧВ)
2. склеродермічний поліартрит з переважанням ексудативно- проліферативних або фіброзно-індуративних змін (подібний до ревматоїдного артриту)
3. периартрит (іноді больовий) з розвитком контрактур внаслідок патології
періартикулярних тканин, при цьому визначається тугорухомість суглобів, але на відміну від ревматоїдного артриту, відсутні деструктивні зміни суглобів
4. можливі поєднання ССД і РА.
Ураження м'язів при ССД може бути у вигляді інтерстиціального міозиту або поліміозиту, і виявляється болями у м'язах, м'язовою слабкістю, відчуттям скутості.
Можливе поєднання ССД з дерматоміозитом або поліміозитом.
Ураження кісток - характерний остеоліз, звичайно нігтьових фаланг, укорочення і деформація пальців рук і ніг.
Кальцифікація м'яких тканин (симптом Тібьєрж - Вейсенбаха) - кальцинати відкладаються в ділянці пальців рук, інших більш крупних суглобах періартикулярно під шкірою. Відкладання кальцію можуть бути в глибоких м'яких тканинах, в цих випадках кальцинати визначаються рентгенологічно
Ураження органів травлення починається з порожнини рота - звуження ротової щілини, парадонтоз, випадіння зубів, сухий синдром Шегрена, що викликають погіршення травлення. Характерне дифузне розширення верхньої частини стравоходу і стеноз його нижньої третини, клінічно це виявляється дисфагією, порушенням пасажу спочатку твердої, а потім і рідкої їжі. Порушення перистальтики, ригідність стінок стравоходу призводить до рефлюкс-езофагітів, пептичних виразок, стриктур, можлива грижа стравохідного отвору діафрагми. Поразка шлунку характеризується гіпоацидним гастритом з відповідною клінікою залізодефіцитної анемії. З боку жовчного міхура спостерігається гіпотонічно - гіпокінетична дискінезія, холецистит, можливо -
калькульозний. З боку підшлункової залози - диспанкреатизм, хронічний панкреатит, панкреатичний цукровий діабет. Як правило, порушується структура і функція
кишечника: дуоденіт, коліт з вираженим застоєм, аж до кишкової непрохідності, ентероколіт з проносами, синдромом мальабсорбції. Можливі сфінктерні розлади.
88
Органи дихання при ССД вражаються приблизно у 70 % хворих. Виділяють наступні варіанти легеневої патології:
1. фіброзуючий альвеоліт з легеневою гіпертензією через ураження судин легенів, який протікає по типу синдрома Хаммана-Річа;
2. базальний пневмосклероз, який часто поєднується з розвитком бронхоектазів, емфіземи легенів, приєднанням пневмоній. Ускладненнями склеродермічного
пневмофіброзу є спонтанний пневмоторакс, туберкульоз, первинний рак легенів;
3. транссудати в плевральну порожнину з утворенням рясних спайок (шварт), з подальшим формуванням рестриктивної дихальної недостатності, легенево-серцевої недостатності;
4. кістозна легеня, яка виявляється рентгенологічно («медові соти»).
Серцево-судинна система страждає в результаті вираженого кардіофіброзу і порушень в системі мікроциркуляції. Існує декілька варіантів патології серця при ССД:
1. склеродермічне серце з розвитком інтерстиціального міокардиту, поширеного кардіофіброзу, який виявляється порушеннями серцевого ритму і серцевою
недостатністю, що розвивається по рестриктивному або діастолічному типу, яка погано піддається терапії. Функціональні дослідження. За даними УЗІ серця виявляється
дилятація всіх камер серця, потовщення міокарду, гіпертрофія; ЕКГ - порушення ритму, можуть бути «інфарктоподібні» зміни ( через кардіофіброз).
2. ураження ендокарду, яке характеризується утворенням склеродермічної вади серця - недостатності мітрального або трикуспідального клапанів, пролапсу мітрального клапана;
3. перикардит, який визначається тільки при УЗД.
Патологія нирок при склеродермії значно погіршує перебіг ССД. Існують наступні варіанти нефропатії при ССД:
1. гостра нефропатія (істинна склеродермічна нирка), проявляється нефротоксичним синдромом, АГ, ретинопатією, енцефалопатією. Причиною є генералізоване ураження артеріол нирок, кортикальні некрози, що призводить до бурхливого розвитку гострої ниркової недостатності (склеродермічного ниркового кризу);
2. хронічна нефропатія зустрічається частіше. При цьому має місце ураження судин і клубочків нирок, канальців, інтерстиція. Клініка відповідає симптомам хронічного
гломерулонефриту з сечовим синдромом (протеїнурія, циліндрурія, гематурія), наростанням рівня креатиніну і відповідно зниженням клубочкової фільтрації з поступовим наростанням ХНН.
Для ураження нервової системи характерна полінейропатія (болі в руках, ногах, гіперестезії дистального типу, зниження рефлексів), полірадикулоневрит, рецидивуючий тригеменіт. Полінейропатія набуває наполегливого перебігу. Центральна нервова система при ССД вражається значно рідше, разом з тим описані енцефаліт, менінгоенцефаліт, а також інсульти, пов'язані з артеріальною гіпертензією.
Участь ендокринної системи в клініці ССД також пов'язана з фіброзними змінами і порушеннями мікроциркуляції у відповідних органах. Патологія щитоподібної залози виявляється гіпотиреозом, аутоімунним тиреоїдитом, рідше гипертиреозом, фіброзні зміни в надниркових залозах проявляються гіпокортицизмом, зниженням функції статевих залоз. Хронічний панкреатит призводить до порушення толерантності до вуглеводів і цукрового діабету II типу.
Загальні симптоми при ССД: втрата маси тіла до кахексії; лихоманка або субфібрилітет, лімфаденопатія, слабкість, стомлюваність.
Додаткові дані.
Клінічний аналіз крові: анемія (гіпохромна залізодефіцитна, В12 дефіцитна, анемія хронічного захворювання), лейкоцитоз (може бути лейкопенія), прискорена ШОЕ.
89
Клінічний аналіз сечі - сечовий синдром при ураженні нирок, підвищення екскреції оксипроліну.
Біохімічний аналіз крові - залежно від активності процесу гіперпротеїнемія
(гіпопротеїнемія), збільшення a-2 і g-глобулінів, фібрину, серомукоїду, СРБ, оксипроліну (порушення метаболізму колагену).
Імунолгічне дослідження: склеродермоспецифічні ауто-антитіла: антитіла Scl-70, або антитіла до топоізомерази-1 (частіше виявляються при дифузній, ніж при лімітованій формі ССД); антицентромерні антитіла (виявляються в 20 % хворих при лімітованій формі ССД); антитіла до РНК-полімерази ІІІ виявляються у 20-25 % хворих, переважно з
дифузною формою і ураженням нирок, асоціюються з несприятливим прогнозом. З меншою частотою виявляються інші антинуклеарні антитіла (антитіла до Pm-Scl, антитіла до U3-РНП, антитіла до U1-РНП). Ревматоїдний чинник знаходять в 30 % випадків
Рентгенологічне дослідження:
1. кальциноз в підшкірній клітковині (руки, стопи, периартикулярні тканини);
2. остеоліз нігтьових фаланг, кистей, стоп, а також дистальних відділів променевої і ліктьової кісток, задніх стінок ребер;
3. навколосуглобовий остеопороз, звуження суглобових щілин, ерозії на поверхні хряща, кісткові анкілози;
4. стеноз нижньої третини стравоходу;
5. зниження перистальтики шлунково-кишкового тракту;
6. базальний пневмосклероз;
7. дилятація серця;
капіляроскопія нігтьового ложа - характерні зміни для ССД: периваскулярний набряк, «укорочення» капілярних петель, збільшення апікальної і прилеглих частин капіляра, з нечіткими розмитими контурами, разом з осередковими розширеннями, зниженням густини капілярів (до подальшого розвитку аваскулярних полів), порушення орієнтації капілярів, нерівномірне кровонаповнення і діапедезний крововилив у
периваскулярні зони;
УЗД серця - дилятація всіх порожнин серця, гіпертрофія стінок міокарду, діастолічна, потім, систолічна дисфункція;
ЕКГ - диффузні зміни міокарду (зниження вольтажу ЕКГ, зниження амплітуди зубця Т, порушення ритму і провідності, інфарктоподібна ЕКГ (з появою патологічного зубця Q), через масивний кардіосклероз.
Біоптат шкіри: фіброзна трансформація тканин, патологія судин.
КЛАСИФІКАЦІЯ СИСТЕМНОЇ СКЛЕРОДЕРМІЇ (ССД) (Н.Г.Гусєва, 1975,1993)