II. Гіпоталамо-нейрогіпофізарні захворювання
4. Організація змісту навчального матеріалу
- Визначати етіологічні фактори недоношеності;
- Оцінювати морфологічну та нейрофункціональну зрілість
недоношених дітей;
- Оцінювати фізичний розвиток недоношених дітей та відповідність його гестаційному віку, - Визначати особливості адаптації недоношених дітей та діагностувати синдроми дизадаптації;
- Складати план обстеження та аналізувати дані лабораторних та інструментальних обстежень недоношених новонароджених: результати загально клінічного та біохімічного аналізів крові, аналізу сечі, копро грами, обстеження на ТОRСН-інфекції, результати ультразвукового дослідження, рентгенографії;
- Диференціювати різні варіанти затримки внутрішньоутробного розвитку,
- Демонструвати володіння морально-деонтологічними принципами медичного фахівця та принципами фахової субординації в неонатології.
3. Базовий рівень підготовки
Цукровий діабет.
Істміко-цервікальна недостатність.
Імунологічна несумісність між організмами матері та плода.
Пізній гестоз.
Гострі та латентні інфекційні захворювання.
Запальні захворювання гені талій.
Обтяжений акушерський анамнез (аборти, викидні).
Фізичні та психічні травми.
Оперативні втручання.
Інтоксикації (паління, алкоголь, наркотики).
Вік (менше ніж 18 та більше ніж 30).
Малий інтервал між пологами (менше ніж 2 роки).
Б. З боку плода:
Вроджені вади розвитку.
Внутрішньоутробні інфекції.
Хромосомні захворювання.
Багатоплідна вагітність.
В. З боку плаценти:
Передчасний розрив навколоплідних оболонок.
Передлягання плаценти.
Амніоніт.
Передчасне відшарування плаценти.
Г. Ятрогенні (призначення хініну, препаратів, що містять кофеїн та ін.).
Д. Невстановлені.
Передчасні пологи в залежності від причин та прогнозу щодо життя новонароджених дітей можна поділити на такі групи:
Пологи у терміні 22-27 тижнів ( 5,7% випадків) – зумовлені нерідко істміко-цервікальною недостатністю, інфікуванням нижнього полюсу плідного міхура та його передчасним розривом.
При цьому діти народжуються з масою 500-1000 г , «вкрай незрілими» та потребують створення для виходжування умов, що наближені до внутрішньоутробних.
Пологи у терміні 28-33 тижні гестації (40% випадків) – обумовлені різними факторами (до 30% - при першій вагітності ), діти народжуються «функціонально незрілими», але прогноз для плода більш сприятливий, особливо при використанні глюкокортикоїдів для профілактики РДС.
Пологи у терміні гестації 34-36 тижнів (55,3% випадків) – в цій групі першовагітні складають майже 50%, діти народжуються абсолютно життєздатними («функціонально зрілі»).
Згідно сучасним вимогам при народженні недоношеної дитини ми встановлюємо діагноз
«недоношеність» з обов’язковим указанням гестаційного віку без визначення ступеню недоношеності. Це дозволяє конкретизувати ситуацію з метою правильної оцінки стану новонародженого та вибору тактики його ведення.
В подальшому під час спостереження за недоношеною дитиною, особливо у перші місяці життя, доцільно використовувати термін «постконцептуальний вік» - загальний вік, який складається з гестаційного віку та постнатального.
Крім того застосовується також термін «відкорегований вік». Відкорегований вік (ВВ) розраховується за формулою:
ВВ= ПВ – (40 – ГВ),
де ПВ – постнатальний вік дитини, 40 – гестаційний вік доношеної дитини, ГВ – гестаційний вік недоношеної дитини.
Наприклад, якщо дитина народилась на 28 тижні гестації (40 тижнів – 28 тижнів= 12 тижнів), у 6 місяців постнатального життя його вік оцінюється як 3 – місячний, тобто відкорегований вік складає 3 місяці.
Знання постконцептуального та відкорегованого віку потрібно для правильної оцінки психомоторного розвитку дитини.
Діагностичними критеріями недоношеності крім гестаційного віку (22-36 тижнів) вважаються також ознаки морфо-функціональної незрілості.
Для оцінки морфо-функціональної зрілості новонароджених, у тому числі недоношених, та відповідності її гестаційному віку використовують шкалу Балларда (таблиця 1). Вона містить комплекс показників фізичної та нервово-м’язевої зрілості.
З метою оцінки ступеню фізичного розвитку новонародженого та відповідності його гестаційному віку застосовують перцентильну діаграму (таблиця 2).
Недоношені діти, як і доношені, за відповідністю маси тіла при народженні до нормальних показників певного гестаційного віку поділяються на 3 групи:
Новонароджені з великою масою, яка перевищує відповідні гестаційному віку показники .
Новонароджені з нормальним для свого гестаційного віку фізичним розвитком.
Новонароджені з низькою масою по відношенню до гестаційного віку або діти із затримкою внутрішньоутробного розвитку (у випадку, якщо показники фізичного розвитку менше 10 перцентиля за перцентильною діаграмою .
Відповідно до наказу МОЗ України від 19.02.96 № 31 застосовують ще наступну класифікацію щодо маси тіла при народженні:
«Мала маса тіла при народженні» – менше ніж 2500 г.
«Дуже мала маса тіла при народженні» - менше ніж 1500 г.
«Надзвичайно мала маса тіла при народженні» (НММТ) – менше ніж 1000г.
Втрата недоношеною дитиною первинної маси тіла після народження визначається ступенем її зрілості та умовами внутрішньоутробного існування, забезпеченням адекватних зовнішніх умов (харчування, тепловий режим тощо), наявністю захворювань.
Транзиторна втрата маси тіла у недоношених в залежності від маси при народженні складає:
У дітей з малою масою тіла при народженні – 7-9%;
У дітей з дуже малою масою тіла при народженні – 10-12%;
У дітей з надзвичайно малою масою тіла при народженні – 14-15%.
В «умовно» здорових немовлят з дуже малою масою тіла у разі достатнього забезпечення нутрієнтами за допомогою ентерально-парентерального годування втрата маси тіла триває до 8- 10 дня. А відновлюється вона тільки на 18-20-й день життя.
Система Анатомо-морфологічні особливості
Клініко-лабораторні показники адаптації
Патологічні стани ЦНС Велике співвідношення маси
мозку до маси тіла
(у дітей з ННМТ – 16-20%). Не закінчена диференціація
головного мозку і кіркових центрів (білої та сірої речовини), мієлінізація нервових волокон.
Знижена ауторегуляція
мозкового кровотоку внаслідок відсутності м’язового шару в судинах.
Зменшена інтенсивність мозкового кровотоку в
порівнянні з доношеними у 2 р.
Зниження рухової активності, м’язова гіпотонія, відсутність або пригнічення рефлексів.
Термін появи
фізіологічних рефлексів (гестаційний вік):
смоктальний- 28 тижнів, пошуковий – 28 т., хапальний – 28 т., Моро – 28-32 т., хоботковий -29-30 т., Бабкіна – 30 тижнів, захисний - 32 тижні,
Гіпоксично- ішемічні ураження головного мозку:
перивентрику- лярна
лейкомаляція (дорсально і латерально від бічних
шлуночків).
Гіпоксично- геморагічні ураження
Слабо розвинуті судинні анастомози між передньою, задньою і середньою
мозковими артеріями, що спричиняє дефіцит
кровопостачання особливо у перивентрикулярній зоні.
Персистенція в
субепендимальній ділянці бічних шлуночків (над голівкою і тілом хвостатого ядра)
протягом 12-32 тижнів гестації ембріональної тканини - гермінального матриксу, який продукує гліальні клітини та складається з незрілих хаотично розташованих тонкостінних капілярів.
Незрілість вегетативної нервової системи.
Підвищена приникність
гематоенцефалічного бар’єру.
опори – 35-36 т.,
автоматичної ходьби – 37 т.,
повзання – 32 тижні, Бабінського – 34-36 т.
Характерним є симптом Арлекіно
(Фінкельштейна).
головного мозку (пери-
інтравентрику- лярні
крововиливи).
Токсико- інфекційні ураження:
менінгіт, білірубінова енцефалопатія.
Термо- регу- ляція.
Підвищена тепловіддача за рахунок великої площі поверхні тіла (0,15 м2 на 1 кг маси тіла у недоношених і 0,065 м2 у доношених дітей), малої товщини підшкірної основи (у недоношених вона становить 1- 8% тіла, а у доношених – 16%), поверхневого розташування судин.
Недостатня теплопродукція внаслідок зниженої кількості бурого жиру (у недоношених дітей – 1-2% маси тіла, а у доношених – 5-8%), білково- енергетичної недостатності, що зумовлена незрілістю травної системи та недостатнім надходженням нутрієнтів.
Нерозвинуті вивідні протоки потових залоз.
Залежність від температури навколишнього
середовища. Схильність до гіпотермії (зниження активності, слабкий крик,
«мармуровий» малюнок на шкірі, склерема).
Гіпертермія переважно обумовлена
перегріванням.
Недоношені діти у більшості випадків не здатні реагувати
підвищенням температури тіла на розвиток інфекції.
Холодова травма:
пригнічення ЦНС, серцево- судинна, дихальна недостатність, набряковий синдром, жовтяниця, геморагічний синдром, олігурія, гіпоглікемія, метаболічний ацидоз.
Дихаль- на сис- тема
Вузькі верхні дихальні шляхи.
Горизонтальне розміщення ребер, слабий розвиток міжреберних м’язів,
податливість грудної клітки.
Бронхи мають вузький діаметр.
Недорозвинені альвеоли, легеневі капіляри, еластична тканина .Синтез сурфактанту
Дихання у недоношених новонароджених
поверхневе, неритмічне, зі значним коливанням частоти – від 40 до 80 за 1 хв., нерідко
спостерігаються апное і гаспи.
Втягування міжреберних
Респіраторний дистрес-
синдром.
починається з 20-24 тижня вагітності і досягає достатньої для забезпечення самостійного газообміну активності до 35-36 тижня гестації.
Діафрагма розташована відносно високо, м’язова її частина складає 10% маси діафрагми (у доношених – 25%). Рухи її обмежені і складають 2-3 мм.
проміжків спостерігається не тільки при легеневій патології, але й при утрудненому носовому диханні.
При вираженому синдромі дихальних розладів
відмічається воронкоподібна деформація грудної клітки.
Серцево- судинна система.
Закриття артеріальної протоки відбувається пізніше ніж у доношених дітей – через декілька тижнів після народження.
Підвищена проникність та ламкість периферійних судин внаслідок недостатнього розвитку еластичної тканини судинної стінки.
Частота серцевих
скорочень у недоношених новонароджених складає 140-150 за 1 хв.,
характеризується значною лабільністю, а під час плачу може сягати 200 за 1 хв.
Артеріальний тиск
нижчий ніж у доношених новонароджених,
знаходиться в прямий залежності від
гестаційного віку.
Величина артеріального тиску після народження в середньому складає 50/30 мм.рт.ст., сягаючи
наприкінці місяця 70- 55/40-30 мм рт.ст.
ОЦК у недоношених складає 100-110 мл/кг (у доношених – 85 мл/кг).
Синдром відкритої артеріальної протоки.
Система крові
Збереження печінково-
селезінкового кровотворення (20-26 тижнів гестації).
Макроцитоз. Анізо- пойкілоцитоз.
Місце внутрішньоутробного синтезу еритропоетину – печінка, з 32 тижня поступово змінюється на нирки. Після народження синтез
еритропоетину знижується.
У недоношених після народження продовжується синтез HbF до часу, що є еквівалентним 40 тижням гестації.
Дефіцит фолієвої кислоти та вітаміну В12.
Показники гемограми недоношеної дитини при народженні: Нв 160-220 г/л, К.П. 0,9-1,3,
еритроцити 5,0-7,0 Т/л, лейкоцити 5,0-35,0 Г/л, нейтрофіли – до 68%, п.
0-6%, с.- 46-48%, еозинофіли 0-2%, лімфоцити 32-34%, моноцити 3-5 %,
тромбоцити 100-280 Г/л.
Індекс зсуву 0,2-0,3.
Формула розрахунку М(%) + Ю(%)+ П (%) С (%)
Перший перехрест
Рання анемія (гемолітично- гіпопластична)- у віці 1-2 міс.
Пізня анемія (гіпохромна) – у віці 4-5 міс.
Низький рівень запасів заліза (у 2-3 рази менше ніж у
доношених), який витрачається протягом 1,5-3 міс.
Ретикулоцитоз (6-10%).
нейтрофілів та лімфоцитів спостерігається між 3 та 4 добою життя.
Травна система
Порушення координація смоктання – ковтання.
Недостатність гостро-
езофагального сфінктера. Мала ємність шлунку, який займає більш вертикальне положення, перистальтика та секреція його знижені. Шлунковий сік
містить мало НСl, але ферментативна активність достатня, рН= 3,3-4,8.
Функціональна неповноцінність печінки: недостатність
глюкуронілтранферази.
Знижена ферментативна активність підшлункової залози: активність діастази, ліпази не вище 60-70%.
Недостатність лактази Підвищена проникність кишкової стінки. Гіпотонія кишечника.
Відсутність або дефіцит біфідобактерій.
Відсутній або знижений смоктальний рефлекс.
Порушена координація смоктання та ковтання.
Схильність до зригування, метеоризму, закрепу, стеатореї.
Частота стільця 1-2 рази на добу (іноді до 4-6).
Кон’югаційна жовтяниця.
Дисбіоз кишечника.
Виразково- некротичний ентероколіт.
Лактазна недостатність
Сечова система.
Знижена клубочкова фільтрація (25% від рівня дорослої людини) та
недосконалість осморегуляції (розведення та концентрації).
У висхідному відділі петлі Генле іони Na і Cl
реабсорбуються повільно, а в дистальних канальцях – інтенсивно, що призводить до затримки Nа в організмі.
Знижена секреція калію.
Недостатня здатність до
виведення іонів водню, знижена фільтрація фосфатів.
Підвищена реабсорбція кретині ну у перші 2 доби життя.
Процес пологів стимулює симпатичну іннервацію, що
В перші дні життя спостерігається олігурія, протягом перших 12 годин сечовипускання може бути відсутніми. Потім діурез збільшується і наприкінці 1-го тижня становить 60-130 мл при частоті сечовипускань від 4-5 разів протягом перших 5 діб до 20-35 разів на добу при стабілізації годування. Погодинний діурез з 3-ї доби життя становить 2-5 мл/кг/год.
Відносна щільність сечі у перші дні більш висока (1,010-1,018), потім знижується (1,002-1,004).
Гостра ниркова недостатність.
призводе до зниження швидкості гломерулярної фільтрації та діурезу протягом 12 годин (пре діуретична фаза).
Після гальмування симпатичної активності знижується тонус судин, що супроводжується підвищенням діурезу
(діуретична фаза)ю.
Реакція слабо кисла.
Можлива транзиторна протеїнурія.
Неолігурічна гіперкаліємія.
Набряковий синдром.
Ендокрин на
система
Незрілість гіпоталамо-
гіпофізарно-гонадної системи.
Транзиторний гіпопаратиреоз.
Транзиторний гіпотиреоз.
Активація системи ренін- альдостерон.
Відсутність ознак статевого кризу.
Гіпокальціємія (Са менше 1,75 ммоль/л):
рання (перші 3 доби) має прихований перебіг або можуть спостерігатися гіпотонія, апное, пізня (2-3 тиждень) проявляється гіперзбудливістю,
гіперестезією, тремором, судомами, тахікардією.
Зниження рівню тироксину і
трийодтироніну протягом перших 45-60 днів.
Підвищена гідрофільність тканин.
Система гемо- стазу.
Підвищена проникність, ламкість судинної стінки.
Знижена агрегаційна здатність тромбоцитів.
Внаслідок зниженої білково- синтетичної функції печінки та дефіциту вітаміну К
відмічається знижений рівень в порівнянні з доношеними вітамін-К-залежних факторів згортання (прокоагулянтів) та факторів контакту (ХІІ, прекалікреїну, кініногенів з високою молекулярною масою).
В першу добу життя
знижується концентрація У та УІІІ факторів, плазміногену, а також антикоагулянтів (анти тромбін ІІІ, протеїни С і S),
Геморагічна хвороба ново- народжених ДВЗ-синдром.
підвищується активність фібринолізу.
Метабо- лізм (обмін речовин)
Обмеженість енергетичних резервів (глікоген, бурий жир) . Високій рівень метаболізму.
Висока швидкість обміну білка.
Висока потреба в глюкозі для енергетичного обміну та метаболізму мозку.
Висока потреба в жирах та ессенціальних жирних кислотах для росту та розвитку нервової і судинної систем.
Надлишок води (від 80% до 90% у дітей з ННМТ). Велика питома вага екстра целюлярної рідини (50-60%, а у дітей з ННМТ складає 2/3).
Загальний вміст води та її перерозподіл залежить від гестаційного віку
Висока швидкість випаровування води.
Втрати води та солей з сечею.
Гіпоглікемія (адинамія, апное, ціаноз, тремор).
Норма рівню глюкози:
2,6-5,5 ммоль/л.
Вміст Nа в сироватці крові – 140,5-154,7 ммоль/, в еритроцитах – 25,5-26,2 ммоль/л.
Вміст К в сироватці крові коливається в межах 3,4- 6,5 ммоль/л, в
еритроцитах у перші 5 діб становить 70,9-79,3
ммоль/л, потім
збільшується до 99-102 ммоль/л.
Дегідратація.
Неврологічні розлади.
КОС Для недоношених при народженні характерний
некомпенсований респіраторно- метаболічний ацидоз . Після зникнення респіраторного компоненту наприкінці першої доби життя відбувається
компенсація ацидозу. Однак на 3-5 добу життя відмічається розвиток некомпенсованого метаболічного ацидозу, який триває до 2-3 тижня
життя.
Це пов’язано з низьким виведенням водневих іонів нирками, а також з
застосуванням штучних сумішей, збагачених білком..
Має значення також гіпоксемія та зниження Sа О2 протягом перших 3-х тижнів життя.
Показники КОС при народженні:
рН 7,18-7,3, рСО2 4,12-8,9 кПа, ВЕ від -12,1 до -5,0 ммоль/л.
Імунітет Низький рівень ІgG і ІgМ.
Фагоцитарна недостатність.
Низька активність Т- і В- клітинних систем імунітету.
Відсутність температурної реакції, лейкоцитозу та змін лейкоцитарної
формули при інфекційних процесах (ареактивність).
Пневмонія.
Менінгіт.
Виразково- некротичний ентероколіт.
Гнійно-запальні захворювання шкіри,
підшкірної клітковини, пупкової ранки.
Остеомієліт.
Неонатальний сепсис.
ЗАТРИМКА ВНУТРІШНЬОУТРОБНОГО РОЗВИТКУ (ЗВУР)
В літературі можна зустріти велику кількість термінів, насамперед – «маленький до гестаційного віку» та ін. В МКБ-10 рубрика Р05 об’єднує поняттям «сповільнений ріст та недостатнє харчування плода». Згідно рекомендаціям ВОЗ, вага дітей, що народилися з масою тіла менше 2500 г, визначається як мала маса при народженні. При цьому серед дітей з малою масою тіла при народженні виділяють три групи:
1) Новонароджені до 37 тижнів гестаційного віку з відповідними даному строку гестації зростом – недоношені новонароджені з зростом і масою, відповідними строку гестації,
2) Новонароджені до 37 тижнів гестаційного віку та маленькі для даного строку гестації – недоношені новонароджені з ЗВУР,
3) Новонароджені після 37 тижнів гестації та маленькі для даного строку гестації – доношені новонароджені з ЗВУР.
Американські лікарі вважають, що застосування терміну „затримка внутрішньоутробного розвитку‖ в певній мірі дискримінує дитину, тому рекомендують використовувати – обмеження розвитку (restriction).
Критерії ЗВУР:
Мала маса тіла при народженні щодо гестаційного віку (нижче 10-го перцентиля) за перцентильною таблицею (табл. 2).
Індекс зрілості новонародженого (нервово-м’язової та фізичної) відстає на 2 і більше тижнів від фактичного, що визначається за допомогою шкали Балларда (табл. 1).
Причини ЗВУР:
Конституціональні.
Плацентарна недостатність.
Внутрішньоутробні інфекції.
Ембріофетотоксичні фактори (медикаменти, професійні та інші шкідливості)
Хромосомні та спадкові захворювання.
Багатопліддя.
Клінічні варіанти ЗВУР:
Асиметричний (гіпотрофічний, непропорційний, пренатальна гіпотрофія)
Характеризується дефіцитом маси тіла відносно до його довжини, погіршенням трофіки та тургору тканин.
Клініко-діагностичні ознаки асиметричного типу ЗВУР Ознака Ступінь тяжкості
легкий середньої тяжкості тяжкий Дефіцит маси тіла
для терміну гестації
До 10-го центиля До 5-го центиля До 1-го центиля
Порушення трофіки шкіри
Відсутні або зниження
еластичності
Сухість, блідість, лущення, можуть бути тріщини
Зморшкувата, бліда, пластинчате
лущення, тріщини Підшкірна жирова
клітковина
Помірно стоншений Значно стоншений відсутній
Зниження тургору помірне значне Різке, складки шкіри
на сідницях, обличчі, тулубі, стегнах
Маса м’язів Не зменшена Зменшена, особливо в зоні сідниці і стегон Окружність голови У межах норми Перевищує окружність голови на 3 см і
більше
Зміни з боку ЦНС помірні Помірна
гіпорефлексія, м’язова гіпотонія
Виражена м’язова гіпотонія,
гіпорефлексія Перебіг раннього
неонатального періоду
Без ускладнень або з помірними
обмінними порушеннями
Ускладнений наслідками гіпоксії плода та асфіксії, поліцітемією, гіпоглікемією, гіпокальціємією, геморагічним синдромом
Симетричний (гіпопластичний, пропорційний) варіант ЗВУР характеризується відносно пропорційним зменшенням усіх соматометричних показників фізичного розвитку до 10-го перцентиля стосовно терміну гестації. Кількість стигм дизембріогенезу не перевищує 5.
Диспластичний варіант ЗВУР є переважно проявом спадкових хвороб або внутрішньоутробних інфекцій. Основними клінічними ознаками є енцефалопатія, вади розвитку, численні стигми дизембріогенезу. Ці новонароджені підлягають медико-генетичному обстеженню і каріотипуванню з метою діагностування хромосомних захворювань: трисомії 21(синдром Дауна), трисомії 18 (синдром Едвардса), трисомії 13(синдром Патау), синдрому 45Х0 (синдром Шерешевського-Тернера).
В англомовній літературі замість терміну «гіпотрофічний варіант ЗВУР»
використовують поняття «асиметрична ЗВУР», а гіпопластичний та диспластичний варіанти об’єднують поняттям «симетрична ЗВУР».
Дизадаптаційні синдроми та захворювання, що характерні для дітей зі ЗВУР:
Асфіксія при народженні .
Поліцитемічний синдром.
Термолабільність.
Некротизуючий ентероколіт.
Гіпоглікемія.
Гіпокальціємія.
Вроджені вади розвитку.
Принципи лікування новонароджених зі ЗВУР:
Гемостатична терапія. З метою профілактики геморагічної хвороби новонароджених призначають вітамін К парентерально 1-2 мг. У випадку розвитку геморагічного синдрому показано введення свіжозамороженої плазми (10-15 мл/кг).
При гіпоглікемії – в/в введення 10% розчину глюкози із розрахунку 2 мл/кг струминно, потім 6-8 мг/кг/хвилину під контролем рівня глюкози крові.
При гіпокальціємії – в/в введення 2 мл/кг 10% розчину глюконату кальцію.
При гіпомагніємії – 25% розчин магнезії сульфату по 0,4 мл/кг кожні 6-12 годин, потім 0,2 мл/кг 1 раз на добу.
Посиндромна терапія.
Рекомендована література:
21. Тяжка О.В., Крамарєв С.О., Петренко В.І. Педіатрія: підручник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації / За ред. проф.. О.В. Тяжкої // Видання 3-тє. – Вінниця: Нова Книга, 2009. – 1136 с.
22. Бережний В.В. Педіатрія: національний підручник / За ред. Бережного В.В. // Т1. – К,2013. – 1040 с.
23. Бережний В.В. Педіатрія: національний підручник / За ред. Бережного В.В. // Т2. – К,2013. – 1024 с.
24. Прохоров Е.В., Островский И.М. Алгоритмы дифференциальной диагностики в педиатрии:
издание второе, дополненное. – Донецк: Норд-Пресс, 2011. – 30 с.
25. Невідкладна педіатрія: Навч. Посіб. – Приватна друкарня ФО-П Сторожук О.В., Марушко Ю.В., Шеф Г.Г., 2011. – 352с.
КОНТРОЛЬНІ ПИТАННЯ
1. Які новонароджені вважаються недоношеними?
2. Які чинники викликають передчасні пологи?
3. На яки групи поділяються недоношені за ступенем функціональної зрілості?
4. Які показники нервово-м’язевої та фізичної зрілості визначають відповідно до нової шкали Баллард?
5. Яким чином розраховується пост концептуальний та відкорегований вік?
6. Чому дорівнює транзиторна втрата маси тіла недоношених в залежності від маси при народженні?
7. Які анатомо-морфологічні особливості головного мозку сприяють розвитку внутрішньошлуночкових крововиливів та перивентрикулярної лейкомаляції?
8. Які особливості з боку дихальної системи спостерігаються у недоношених?
9. Які анатомо-морфологічні особливості з боку серцево-судинної системи спостерігаються у недоношених?
10. Які особливості терморегуляції характерні для недоношених?
11. Які анатомо-морфологічні особливості з боку системи крові спостерігаються у недоношених?
12. Які особливості водно-елетролітного обміну характерні для недоношених?
13. Які особливості системи гемостазу відмічають у недоношених?
14. Які особливості кислотно-основного стану спостерігаються у недоношених?
15. Які зміни з боку ендокринної системи характерні для недоношених?
16. Які особливості імунної системи характерні для недоношених ?
17. Які особливості з боку шлунково-кишкового тракту спостерігаються у недоношених?
18. Які особливості з боку сечової системи характерні для недоношених?
19. Які особливості енергетичного обміну характерні для недоношених?
МІНСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ
„ Затверджено”
на методичній нараді кафедри педіатрії № 5
протокол №2 від 07.09.2016 р.
Завідувач кафедри професор Лукашук В.Д.
„____‖__________________2016 р.
МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ ДЛЯ СТУДЕНТІВ
Навчальна дисципліна Педіатрія
Модуль № 3 Неонатологія
Змістовний модуль №7 Недоношені діти
Тема заняття Організація виходжування та годування недоношених дітей
Курс 5
Факультет ФПЛЗСУ, медичний № 4
Київ 2016
1.Конкретні цілі:
1) Проводити огляд недоношеної дитини.
2) Оцінювати загальний стан недоношеного новонародженого.
3) Діагностувати синдроми дизадаптації та патологічні стани.
4) Демонструвати володіння принципами виходжування недоношених дітей, профілактики та лікування невідкладних станів: апное, гіпоглікемії, гіпотермії, дихальних розладах, геморагічних синдромах, гіпербілірубінемії, парезі кишечника.
5) Здійснювати прогноз щодо життя та здоров’я недоношених дітей.
2.Базовий рівень підготовки.
Назви попередніх дисциплін Отримані навички
1.Пропедевтика дитячих хвороб.
Семіотика захворювань дихальної, серцево-
судинної систем, ЦНС, шлунково-кишкового тракту, системи крові, гемостазу у новонароджених дітей.
Принципи вигодовування новонароджених. Склад грудного молока.
2.Акушерство. Догляд за недоношеною дитиною. Перший туалет.
Обладнання для виходжування недоношених дітей (кювет, апарат для проведення ШВЛ, предмети догляду).
Принципи вигодовування недоношених
новонароджених, залежність від ступеню зрілості.
4. Організація змісту навчального матеріалу.
Система етапного медичного обслуговування виходжування недоношених новонароджених передбачає:
спеціалізовані пологові будинки для жінок з загрозою попередніх пологів, спеціалізовані відділення 2-го етапу виходжування недоношених.
Термін переводу дітей з пологового будинку в дитячу лікарню залежить від:
наявності обладнання для надання медичної допомоги на 1-му етапі (в першу чергу, це - апарати ШВЛ у відділенні реанімації),
стану дитини, тобто можливості його транспортування в реанімобілі в транспортному інкубаторі.
ПРИНЦИПИ ВИХОДЖУВАННЯ НЕДОНОШЕНИХ ДІТЕЙ
Оптимальний температурний режим (табл.1).
Оптимальна вологість (табл.2).
Адекватне освітлення (режим мінімального освітлення)
Шумоізоляція.
Відсутність вібрації.
Положення в інкубаторі (повинно бути комфортним, створювати за допомогою валиків із пелюшок, змінювати кожні 2-3 години, рекомендувати матері періодично тримати дитину на руках).
Ретельний догляд за недоношеним новонародженим.
Таблиця 1 Рекомендовані температури оточуючого повітря в інкубаторі
Вік Вага
< 1200 1200-1500 1500-2500 > 2500 0-12 год 34,5-35,5 33,5-34,5 32,3-34,3 32,8-33,8
12-24 год 34-35 33,3-34,2 31,8-33,8 31-33,8
24-96 год 34-35 33-34 32,5 32
4-14 діб 34,5 33,5 31,5 32
2-3 тиж. 34,5 32,8-33,6 30,4-32,4 30
3-4 тиж. 34,5 32,1-33,1 29,4-31,4 30
4-5 тиж. 34,5 31,5-32,5 29,4-31,4 30
5-6 тиж. 34,5 29,8-31,8 29,4-31,4 30
Таблиця 2 Вологість
Вік Вага
< 1200 1200-1500 1500-2500 > 2500
0-12 год 80-85 70-75 70 60
12-24 год 75-80 70-75 70 60
24-96 год 70 60-65 60 60
4-14 діб 60 60 50 50
2-3 тиж. 60 50 50 40
3-4 тиж. 50 50 40 40
4-5 тиж. 50 40 40 40
5-6 тиж. 40 40 40 40
Особливості догляду визначаються проблемами, які найчастіше виникають у недоношених новонароджених, і спрямовані на попередження і своєчасну діагностику розладів адаптації та патологічних станів під час здійснення цього догляду.
№ Патологічні
стани Заходи щодо профілактики та лікування
1. Гіпотермія Контроль температури тіла дитині проводиться щонайменше 4 рази на добу, при виходжуванні в інкубаторі – кожні 4-6 годин, регулюючі температуру в межах 30-37 оС, а новонародженим з ННМТ – кожні 3 години.
Заходи збереження тепла включають використання теплих кімнат (25-28), методу „мами-кенгуру‖, інкубаторів, ламп- обігрівачів, ліжок-грілок і матраців-грілок. Не дозволяється користуватися грілками для обігрівання дитини. При використанні обігрівальних апаратів, новонароджені повинні бути одягнені в розпашонку, шапочку, шкарпетки і повзуни.
Ознаки гіпотермії: слабкий крик, пригнічення ЦНС, шкіра холодна на дотик, блідість, склерема, експіраторний стогін, гіпотензія, брадикардія. Класифікація гіпотермій: 36 оС-36,4 оС – легка, 32оС-35,9оС – помірна, менше 32оС– важка гіпотермія.
Невідкладна допомога: замінити одяг на теплий, контакт зі шкірою матері, помістити в інкубатор або під променеве тепло чи
ліжко з підігрівом. Контроль температури кожні 15-30 хвилин протягом години. Контроль глюкози крові.
2. Дихальні розлади
Для виявлення дихальних розладів необхідно спостерігати за новонародженим, оцінуючи частоту дихань, наявність експіраторного стогону, колір шкіри кожні 15 хвилин протягом першої години після народження і кожні 30 хв. протягом другої години.
Оцінювання за шкалою Довнеса (частота дихання, наявність ціанозу, втяжіння ділянок грудної клітки, експіраторний стогін, характер дихання при аускультації) або Сільвермана (експіраторні шуми, рухи підборіддя при диханні, утягнення міжребрових проміжків, втягнення мечоподібного відростку, синхронність участі в акті дихання грудної клітки і передньої черевної стінки) проводять після народження дитини кожні 3 години, а після отримання нульового результату двічі протягом наступних 2 годин.
Найчастіше дихальна недостатність у недоношених дітей обумовлена РДС, який спостерігається у 22% народжених передчасно, а серед екстремально недоношених – у 80% випадків.
Методи лікування: респіраторна підтримка, сурфактантзамісна терапія.
3. Гіпоглікемія Для профілактики гіпоглікемії годування дитини треба розпочати як можна раніше після народження і проводити його часто (не менше 8 разів на добу як вдень так і вночі).
В перші 2-4 години життя відбувається фізіологічне зниження рівня глюкози в крові, тому контрольне вимірювання треба проводити не раніше ніж через 4 години після народження не менше ніж через 30 хв. після годування. Якщо вміст глюкози крові більше ніж 2,6 ммоль/л подальші обстеження проводити кожні 3 години до отримання 2 послідовних таких результатів.
У разі отримання рівня глюкози менше ніж 2,6 ммоль/л, але більше 2,2 ммоль/л необхідно збільшити частоту годувань і провести контроль рівня глюкози через 30 хв.
Новонародженим, які мають при першому вимірюванні рівень глюкози менше ніж 2,6 ммоль/л і клінічні прояви гіпоглікемії (судоми, апное, гіпотонія, пригнічення або млявість) або менше ніж 2,2 ммоль/л треба призначити корекцію гіпоглікемії: довенне введення 10% розчину глюкози із розрахунку 2 мл/кг струминно протягом 5-10 хв., потім перевести на інфузію зі швидкістю 6-8 мг/кг/хв. та контролювати рівень глюкози кожні 30 хв. до отримання 2-х результатів більше 2,6 ммоль/л