Тривалість та припинення фототерапії
o Фототерапія у доношеного новонародженого припиняється у випадку отримання результату загального білірубіну сироватки крові нижче рівня, вказаного на малюнку 2 згідно віку дитини та наявності або відсутності факторів ризику
o Фототерапія у недоношеного новонародженого припиняється при утриманні результату білірубіну нижче рівня, вказаного на малюнку 3 згідно віку дитини протягом як мінімум 12 годин
o Питання про проведення замінного переливання крові вирішується у випадку неефективності фототерапії, розвитку клініки гострої білірубінової енцефалопатії або у випадку наростання загального білірубіну сироватки крові до критичних рівнів (Малюнок 2,3)
У віці 1 місяця енергетична цінність молока збільшується до 502 — 544 кДж/кг (120-130 ккал/кг).
З інфузійних препаратів перевагу віддають тим, які затримують зростання вмісту непрямого (вільного) білірубіну до критичного і сприяють виведенню його з організму (10 % розчин глюкози, 5 % розчин альбуміну — при гіпопротеїнемії, сечогінні засоби, еуфілін, но-шпа). Комплексна терапія передбачає призначення кокарбоксилази (8 мг/кг);
рибоксину (0,3 — 0,5 мг); седативних і десенсибілізуючих засобів, а також засобів, що поліпшують функцію гепатоцитів (есенціале, ліпостабіл, ліпоє-ва кислота, аскорбінова кислота, гепар-композитум, хепель).
Враховуючи адаптаційні можливості організму новонародженого (становлення системи дихання, кровообігу, виділення), внутрішньовенне введення розчинів про водять зі швидкістю 2 краплі/(кг • хв), або 6 мл/год (за допомогою перфюзорів), за потреби — фракційним методом із перервою між фракціями 2 — 4 год.
. Замінне переливання крові (ЗПК) є основним методом запобігання розвитку небезпечної для життя гіпербілірубінемії і ядерної жовтяниці. Під час проведення ЗПК слід обов'язково крім рівня білірубіну оцінювати показники гемограми (особливо кількість еритроцитів, гемоглобіну, гематокритне число, вміст протеїну, холестеролу, фосфоліпідів, неестерифікованих жирних кислот), рівень глюкози, а також особливості перебігу ізоімунного конфлікту.
Терапевтичний вплив ЗПК зумовлений основними чинниками: дезінтоксикацією, депурацією, заміною, загальнобіологічною дією. Детоксикація полягає у видаленні разом із кров'ю хворої дитини токсичних речовин екзогенного та ендогенного походження. Ефект депурації тісно пов'язаний з дезінтоксикацією, а також виділенням з організму дитини продуктів гемолізу.
Ефект заміни зумовлений заміною крові хворого на морфологічно повноцінну кров донора.
В основі загально-біологічної дії лежить реакція організму хворого на масивне переливання крові донора. Ця реакція має імунобіологічний характер — синдром індивідуальної біологічної несумісності, що охоплює три фази:
• гіпореактивний синдром — артеріальна гіпотензія, гіповолемія, нейтро-, лейко- і тромбоцитопенія;
• гіперреактивний синдром — гіперволемія, нейтрофільний гіперлейкоцитоз, гостра післятрансфузійна анемія;
• алергічна фаза — еозинофілія.
Показання до замінного переливання крові в доношених новонароджених з ГХН
Ефективність ЗПК залежить від своєчасності його застосування, адекватного вибору трансфузату й оцінки стану дитини
У випадках Rh-конфлікту потрібно переливати одногрупну кров, Rh-негатив-ну, не більше тридобового терміну. Об'єм крові для переливання становить 150 — 180 мл/кг. Кров донора має бути сумісна із кров'ю матері й дитини.
У разі гіпербілірубінемії, зумовленої конфліктом за АВО-системою, слід переливати еритроцитну масу чи відмиті еритроцити О (І) групи і плазму крові АВ (IV) групи чи групи крові дитини. За КЬ-фак-тором кров донора має відповідати крові дитини. Еритроцитну масу переливають із розрахунку 80 мл/кг, розводячи її плазмою крові у співвідношенні 2:1.
М е т а замінного переливання крові:
1. Вивести із крові новонародженогоеритроцити з фіксованими на них антитілами.
2. Вивести із крові дитини циркулюючі антитіла.
3. Знизити рівень білірубіну (приблизно на 30 — 40 % попереднього).
4. Зменшити ступінь анемії.
Т е х н і к а операції ЗПК відома (метод Діамонда) і впроваджена в пологових будинках.
Операцію проводять у режимі операційної з дотриманням усіх правил асептики й антисептики.
Передопераційна підготовка передбачає такі заходи:
1. Промивання шлунка (за потреби),краще не годувати новонародженого протягом 6 — 8
Фактори Показники
Рівень загального білірубіну в пуповинній крові > 80 мкмоль/л * Погодинний приріст білірубіну (за умови фототерапії, що
проводиться):
- несумісність за Rh-фактором - несумісність за системою АВО
≥ 7 мкмоль/л
≥ 10 мкмоль/л Анемія на першу добу (незалежно від рівня білірубіну) Нb 100 г/л**,
Ht<35%*
Співвідношення рівнів загального білірубіну сироватки (мкмоль/л) та альбуміну (г/л)*** в залежності від ваги дитини:
< 1250.0 грам 1250,0-1499,0 грам 1500,0-1999,0 грам 2000,0-2500,0 грам
> 2500,0 грам
Білірубін (мкмоль/л) =
Альбумін (г/л)
6,8 8,8 10,2 11,6 12,2
год.
2. Очищувальна клізма.
3. Корекція рівня у плазмі крові натрію, калію, білка, глюкози крові, КОС.
Положення дитини на спині з фіксованими верхніми й нижніми кінцівками. Обов'язкове забезпечення температурного режиму й оксигенотерапії. У разі проведення операції в перші 3
— 4 дні після народження — катетеризація вен пупкового канатика. Якщо операцію проводять пізніше, особливо після 5 —7-го дня життя, катетеризують підключичну вену за Сельдингером.
Операційне поле — залишок пупкового канатика (пуповини) і прилеглу до нього шкіру живота — обробляють 96° етанолом, потім 2 % спиртовим розчином йоду, знову етанолом і обкладають стерильни-
ми серветками. Залишок пупкового канатика відтинають на відстані 1,5 —2 см від пупкового кільця. На розрізі видно одну широку спалу вену і дві артерії. Якщо у вені є згустки крові, їх потрібно видалити і лише після цього ввести у вену катетер, попередньо промитий теплим ізотонічним розчином натрію хлориду і 5 % розчином натрію цитрату.
Під час проходження катетера крізь пупкове кільце відчувається незначний опір, який долають легким обертанням катетера. Просування катетера може бути ускладненим у двох ділянках: на відстані 2,5 — 4 см від пупкового кільця у разі дор- зального загину вени пупкового канатика і на глибині приблизно 8 см (місце поділу вени пупкового канатика на венозну протоку і вену, що прямує до печінки). Катетер уводять на глибину, що відповідає відстані від мечоподібного відростка до пупка плюс 0,5—1 см або відстані від плеча до пупка мінус 5 см, тобто кінець катетера має перебувати на 0,5—1 см вище від діафрагми.
Катетер просувають у напрямку нижньої порожнистої вени. Якщо катетер встановлено правильно, з нього вільно витікає кров. Щоб пересвідчитись у правильності встановлення катетера, проводять рентгенологічний контроль. Іноді катетер закривається тромбом і кров не витікає. У такому випадку його виймають і замінюють на інший чи промивають ізотонічним розчином натрію хлориду, розчином натрію цитрату і знову вводять у вену.
Операцію починають виведенням 10 — 15 мл крові, яку відправляють на серологічні й біохімічні дослідження, і введенням 10 —12 мл крові донора. Виведення і введення крові здійснюють окремими шприцами місткістю'10 мл. Виводити і вводити кров потрібно повільно, зі швидкістю 3 мл/хв, щоб запобігти раптовому підвищенню чи різкому зниженню АТ. Надалі виведення крові чергують із введеннями, проте на відміну від першого виведення кров виводять по 8 мл, а вводять по 10 мл. У новонароджених групи ризику і недоношених кров уводять і виводять по 5 —7 і 4 — 6 мл відповідно. Тривалість гемотрансфузії становить близько 1,5 — 2 год.
Таким чином, після закінчення переливання крові дитина має отримати на 50 мл крові більше, ніж у неї було виведено. Загальну кількість виведеної крові підраховують і зазначають у протоколі проведення ЗПК. Першу й останню порції крові відправляють до лабораторії для визначення вмісту білірубіну та інших показників.
Після кожного виведення крові шприц промивають ізотонічним розчином натрію хлориду і розчином натрію цитрату.
Після введення кожних 100 мл крові обов'язково слід уводити 1,5 — 2 мл 10 % розчину кальцію глюконату і 10 мл 10 % розчину глюкози. Наприкінці ЗПК уводять 5 % розчин альбуміну (5 — 8 мл/кг). Альбумін протипоказаний у разі загрози розвитку недостатності серця і тяжкої анемії, а також у випадках, коли ЗПК проводять для виведення з організму ушкоджених еритроцитів, а не зниження вмісту білірубіну. Перед виведенням катетера вводять антибіотик (ампіцилін, цефа-лоспорини II —III покоління), який про- довжують уводити ще протягом 3 — 5 діб. На пупковий залишок накладають щільну асептичну пов'язку. Протягом 2 год після закінчення ЗПК зазвичай спостерігається синдром рикошету, тобто повторне підвищення вмісту білірубіну до 60 — 70 % його передопераційного рівня. Тому в подальшому визначення вмісту білірубіну слід проводити не раніше як через 6 — 8 год після закінчення ЗПК.
Можливі у с к л а д н е н н я ЗПК:
1. Напади ціанозу.
2. Збудження.
3. Недостатність кровообігу.
4. Блювання.
5. Зупинення серця.
6. НЕК.
7. Геморагічний синдром.
8. Приєднання інфекції.
9. Синдром індивідуальної біологічної несумісності.
У разі збудження, нападів апное, ціанозу іноді досить тимчасово припинити проведення операції на 3 — 4 хв, ввести кисень, за неефективності — проведення ЗПК припиняють.
Ознаки набряку легень, недостатності кровообігу, шок також є показаннями для припинення ЗПК
Останнім часом широко застосовують методи детоксикації організму за допомогою ентеросорбентів, терапевтична дія яких спрямована на запобігання абсорбції токсичних речовин і патологічних продуктів обміну та їх виведенню. Сьогодні широко застосовують силіційорганічні сорбенти (ентерос-, стікс- і бебігель).
Прогноз та виписка
У випадку виписки дитини на 3 добу життя необхідно оглянути дитину вдома до досягнення дитиною 120 годин життя (5 діб).
При неускладненому протіканні „фізіологічної” жовтяниці, поширеності жовтяничного забарвлення шкіри не нижче пупкової лінії, хорошому клінічному стані дитини та налагодженому грудному вигодовуванні дитину може бути виписано додому під нагляд дільничного педіатра або сімейного лікаря.
При успішно проведеній фототерапії питання про виписку дитини з медичної установи може бути вирішено не раніше ніж через 24 години після завершення фототерапії та у випадку задовільного клінічного стану дитини, відсутності підвищення жовтяничного забарвлення шкіри після припинення фототерапії. Результат останнього вимірювання загального білірубіну сироватки крові (ЗБС) слід відмітити на номограмі (рис. 4).
Якщо фототерапія не проводилася, але на час ймовірної виписки жовтяничне забарвлення шкіри поширюється нижче пупкової лінії, слід визначити концентрацію загального білірубіну сироватки та відмітити значення на номограмі (мал. 4).
o Якщо результат ЗБС знаходиться в зоні високого ризику, або в зоні високого проміжного ризику при наявності у дитини супутніх факторів ризику, існує висока вірогідність перевищення рівнем білірубіну в найближчі дні 95-ї перцентилі, що може вимагати лікування. В такому разі слід відкласти виписку принаймні на 24 години або перевести новонародженого в неонатологічне відділення.
o Якщо результат ЗБС знаходиться в зоні низького ризику, вірогідність подальшого зростання гіпербілірубінемії мінімальна.
o Якщо результат ЗБС знаходиться в зоні проміжного ризику, слід враховувати наявність супутніх факторів ризику та вирішувати питання про виписку індивідуально.
1 - зона високого проміжного ризику 2 - зона низького проміжного ризику.
Рис. 4. Номограма для визначення ризику розвитку значної гіпербілірубінемії (Bhutani).
До виписки дитини з медичної установи необхідно довести до матері або осіб, що доглядатимуть дитину, інформацію по догляду та контролю за станом дитини зазначену у додатку 4.
Після виписки з пологового стаціонару дитини з жовтяницею або при її появі після виписки:
o Оцінити локалізацію жовтяниці, загальний клінічний стан дитини, адекватність вигодовування
o При наявності жовтяничного забарвлення шкіри дитини лише до рівня пупкової лінії та за хорошого клінічного стану дитини слід спостерігати за дитиною вдома без обов’язкового лабораторного обстеження.
o При поширенні жовтяниці на кінцівки (особливо долоні та підошви зони 4-5 за шкалою Крамера) та / або тривалому зберіганні жовтяничного забарвлення цих зон слід забезпечити направлення дитини в медичну установу.