Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Бюро судебно-медицинской экспертизы»
Резюме. В судебно-медицинской экспертной практике все чаще возникают случаи отравлений с уча- стием медицинского препарата «клозапин» (син. – аза- лептин, лепонекс). Учитывая, что зачастую подобные отравления протекают при криминальных обстоятель- ствах, то для судебно-медицинской экспертизы они приобретают особое значение. Между тем, в специаль- ной литературе встречаются лишь единичные публика- ции о токсикологии отравлений клозапином, как изоли- рованно, так и в сочетании с другими веществами, в первую очередь с алкоголем. Авторами предпринято пилотное исследование 100 случаев смерти, в которых при судебно-химическом исследовании в крови и внут-
ренних органах был обнаружен клозапин. Из 100 ото- бранных случаев в 27 были возбуждены уголовные дела и доказан криминальный прием клозапина. Боль- шая часть наблюдений была представлена мужчинами работоспособного возраста, у которых был обнаружен алкоголь в крови и моче, соответствовавший разным степеням алкогольного опьянения. В тех случаях, когда клозапин был определен количественно, его концентра- ция была терапевтической, чуть реже – токсической.
Ключевые слова: клозапин, азалептин, лепонекс, отравление, комбинированное отравление, алкоголь, наркотик, наркозависимые.
Введение. В последние годы в публикациях различных авторов уделяется немалое внимание вопросам смерти, связанной с приемом клозапи- на. Однако большинство исследований посвяще- но анализу наступления смерти у больных с пси- хическими заболеваниями, которые систематиче- ски принимают этот препарат. Поэтому в качест- ве причин смерти рассматриваются случаи клоза- пин обусловленного миокардита, внезапной сер- дечной смерти, в основе которой лежит синдром Бругада, синдром увеличения интервала QT и пр.
[1]. Также ведутся наблюдения за обстоятельст- вами гибели больных, принимающих психотроп- ные препараты. Griffiths C. и соавт. [2] на основе проведенного исследования в Англии, сообщают о возросшем уровне смертности от отравлений психотропными препаратами. Из представленной выборки в 65 % случаях смерти были отнесены к категории суицида, а в 25 % случаях – к несчаст- ным случаям, об оставшихся 10 % не сообщается.
В доступной нам литературе описаны еди- ничные наблюдения, посвященные случаям со смертельным исходом от однократного приема клозапина. Авторами проведено ретроспективное исследование концентраций содержания клозапи- на у более чем 26 тыс. больных, после чего сде- лан вывод о том, что смерть после приема клоза- пина может наступить и после однократного приема терапевтической дозы, а вердикт об от- равлении клозапином как причине смерти не мо- жет основываться только на данных токсикологи- ческого анализа [3].
Аналогичные данные приводит также Krämer I. и соавторы [7].
В то же время, в России, за последнее деся- тилетие в структуре судебно-медицинской смер- ти все чаще фигурирует клозапин, а в обстоятель- ствах смерти – криминальная составляющая. Та- кие случаи почти всегда связаны с предшествую-
щим приемом алкоголя и нахождением потерпев- шего, как правило, в вагоне поезда или на желез- нодорожной станции по пути его следования.
Цель работы. Исследовать смертельные исходы, в которых при химическом исследова- нии был выявлен клозапин. Критерием для вы- борки было простое обнаружение клозапина в крови или внутренних органах.
Материал и методы. Всего проанализиро- вано 100 случаев. Трупы были исследованы пре- имущественно в судебно-медицинских отделени- ях Бюро СМЭ Московской области, восемь слу- чаев было исследовано в танатологических отде- лах Бюро СМЭ г. Москвы. Был проведен ретро- спективный анализ заключений эксперта и актов судебно-медицинских исследований по разным категориям (пол, возраст, сведения из материалов расследования о юридической квалификации случая, места обнаружения трупов и пр.). Также были подвергнуты ретроспективному анализу приложенные к заключениям эксперта и актам судебно-медицинских исследований результаты судебно-химических исследований. В связи с разностью методик химического анализа анали- зировались лишь случаи количественного опре- деления клозапина в крови, выполненные в од- ной лаборатории.
Результаты исследования и их обсуждение.
Из исследуемых было 12 женщин и 88 мужчин.
10 женщин погибли в работоспособном возрасте (30-55 лет), две – в возрасте 72 и 73 года. Мужчи- ны по возрасту распределились следующим обра- зом: в группе молодых мужчин 19-35 лет оказал- ся 41 человек; в группе среднего возраста от 35- 60 лет – 45 человек, один мужчина погиб в воз- расте 64 лет.
Все исследуемые были распределены по воз- расту, полу, анамнестическим характеристикам и результатам судебно-химического исследования.
В I группу были включены 12 исследуемых, причиной смерти которых стало отравление с суицидальными намерениями. Среди тех, кто погиб вследствие суицидальной попытки вполне ожидаемым результатом был большой процент лиц, состоящих на учете у психиатра, что было подтверждено произведенным анализом. Сведе- ния о лечении у психиатра врачами черпались из материала проверки (показания родственников), медицинские документы не запрашивались.
Во II группу включены исследуемые, смерть которых наступила от отравления наркотическим веществом (преимущественно героином). Всего включено семь испытуемых. В большинстве слу- чаев (в пяти из семи) в наркотическом
«коктейле» были обнаружены другие психотроп- ные вещества (амитриптиллин, трамадол, фенозе- пам, фенобарбитал, димедрол, циклодол). Кон- центрации клозапина в этой группе были самыми низкими и держались ниже терапевтических.
Обнаружение клозапина у наркозависимых, умерших от отравления, было неожиданной на- ходкой. Дополнительный литературный поиск выявил некоторые противоречия во мнениях ме- жду потребителями и лечащими врачами. Так, по данным одного из образовательных сайтов для наркозависимых [4] – последние самостоятельно добавляют клозапин в приготавливаемый ими для инъекции наркотик для реализации его м- холинолитического эффекта, который необходим для оживления «наркотического прихода». С дру- гой стороны, имеет место мнение врачей- наркологов, считающих, что наркозависимые (клозапин) добавляют сознательно для снижения риска психомоторного возбуждения, а также ку- пирования проблем со сном [6]. Еще одним под- ходом может быть периодическое лечение нарко- зависимых клозапином [5]. К сожалению, также как и с состоящими на учете у психиатра, судеб- но-медицинскими экспертами не предпринима- лись попытки установления пути и времени прие- ма клозапина.
В III группу были включены исследуемые по реально расследовавшимся уголовным делам.
Все они оказались мужчинами работоспособного возраста, находившихся в момент смерти в раз- ной степени алкогольного опьянения. В боль- шинстве случаев концентрация клозапина в кро- ви не была летальной. Обращает на себя внима- ние также и то, что большинство их пострадав- ших были обнаружены в электропоездах, на ж/д станциях и около вокзалов. Часть из пострадав- ших была обнаружена на улице, некоторые в ле- сопарках.
Анализ группы исследуемых, погибших при известных криминальных обстоятельствах, сви- детельствует о встречающимся почти во всех случаях комбинированном воздействии клозапи- на с алкоголем.
IV группа включает в себя исследуемых, обстоятельства смерти которых по доступным нам данным, не были установлены. Большую
часть группы составляют мужчины, находившие- ся в момент смерти в состоянии алкогольного опьянения, а в крови опять таки большинства были выявлены не летальные концентрации кло- запина.
V группа объединена на основе причины смерти, условно определенной как «другая на- сильственная смерть». Из семи исследуемых – шесть погибло от общего переохлаждения, в од- ном случае речь шла о травме вследствие паде- ния с большой высоты. Авторы полагают, что эта группа является не диагностированной правоох- ранительными органами группой криминальных смертей.
VI группа – всего два случая смерти от забо- левания, в которых были выявлены почти следо- вые количества клозапина в крови.
Вывод
1. Проведенное пилотное исследование по- зволило выявить некоторые закономерности, ко- торые требуют более тщательного изучения.
2. В большинстве случаев, когда речь идет об отравлении, связанном с приемом клозапина, погибают мужчины работоспособного возраста.
Также, большая часть из них в момент смерти находилась в алкогольном опьянении, а сущест- венная доля лиц помимо алкоголя и клозапина принимала также другие психоактивные вещест- ва. Из исследуемых, в 27 % случаев была зафик- сирована криминальная составляющая смертей.
Часть эпизодов рассматривалась сериями.
3. Обращают на себя внимание концентра- ции клозапина в крови, которые в большинстве случаев были не летальными, что соответствует приведенным данным литературы, согласно кото- рым токсикологическое исследование в таких случаях не может быть основополагающим и единственно верным.
4. Требует дальнейшего исследования во- прос о взаимодействии алкоголя и клозапина, в первую очередь в плане исключения дополни- тельных факторов, существенно влияющих на наступление смерти (например, наличие сердеч- ных заболеваний).
Литература
1. Информационный сайт для наркозависимых http://
www.narcolikbez.ru/tropik.htm.
2. Сиволап Ю.П. Рациональные подходы к применению нейролептиков в наркологической практике / Ю.П.Сиволап // Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова. Журнал Consillium medicum
«Психиатрия и психофармакотерапия». – 2006. – Т. 8,
№ 5. – С. 56-59
3. Приказ министерства здравоохранения РФ от 28 апре- ля 1998 г. № 140 «Об утверждении стандартов (моделей протоколов) диагностики и лечения нарко- логических больных».
4. Griffiths C. Fatal poisoning with antipsychotic drugs, England and Wales 1993-2002 / C. Griffiths, R.J. Flanagan // Office for National Statistics (ONS), Health and Care Division, Room B6/08, 1 Drummond Gate, London SW1V 2QQ, UK. J. Psychopharmacol.–
2005. – Vol. 19, № 6. – P. 667-674.
Рецензент – проф. В.Т. Бачинський Buk. Med. Herald. – 2013. – Vol. 17, № 3 (67), рart 1. – P. 30-32 Надійшла до редакції 14.06.2013 року
© О.В. Веселкина, В.А. Клевно, Н.А. Крупина, В.У. Кащанов, 2013 5. Minimal dose for severe poisoning and influencing factors
in acute human clozapine intoxication: a 13-year retro- spective study / I. Krämer, C. Rauber-Lüthy, H.Kupferschmidt [et al.] // Swiss Toxicological Informa- tion Centre, Zurich, Switzerland. Clin.Neuropharmacol. – 2010. – Vol. 33, № 5. – P. 230-234.
6. Stanworth D. Clozapine-a dangerous drug in a clozapine- naïve subject / D. Stanworth, N.C. Hunt, R.J. Flanagan //
LGC Forensics, F5 Culham Science Centre, Abingdon,
Oxfordshire, UK. Forensic Sci Int. – 2012. – Vol. 10. – P. 214.
7. Sudden death of cardiac origin and psychotropic drugs / Q. Timour, D. Frassati, J. Descotes [et al.] // Laboratoire de Pharmacologie Médicale, EA 4612 Neurocardiologie:
Physiopathologie des troubles du Rythme Cardiaque, Université Lyon 1 Lyon, France. Front Pharmacol. – 2012. – Vol. 3, № 76. – P. 112-128.
ВИЯВЛЕННЯ КЛОЗАПІНУ ПРИ СУДОВО-МЕДИЧНОМУ ДОСЛІДЖЕННІ ТРУПА:
ОБСТАВИНИ СМЕРТІ, АНАМНЕСТИЧНІ ВІДОМОСТІ, ТОКСИКОЛОГІЧНІ ДАНІ О.В. Весьолкіна, В.А. Клевно, Н.А. Крупіна, В.У. Кащанов
Резюме. У судово-медичній експертній практиці все частіше виникають випадки отруєнь за участю медично- го препарату «клозапін» (син. – азалептин, лепонекс). Враховуючи, що найчастіше подібні отруєння відбуваються при кримінальних обставинах, то для судово-медичної експертизи вони набувають особливого значення. Тим ча- сом, у спеціальній літературі трапляються лише поодинокі публікації про токсикології отруєнь клозапіном як ізо- льовано, так і в поєднанні з іншими речовинами, у першу чергу з алкоголем. Авторами зроблено пілотне дослі- дження 100 випадків смерті, в яких при судово-хімічному дослідженні в крові і внутрішніх органах був виявлений клозапін. Зі 100 відібраних випадків у 27 були порушені кримінальні справи і доведений кримінальний прийом клозапіну. Велика частина спостережень представлена чоловіками працездатного віку, в яких виявлено алкоголь у крові та сечі, що відповідав різним ступеням алкогольного сп'яніння. У тих випадках, коли клозапін був визначе- ний кількісно, його концентрація була терапевтичною, трохи рідше - токсичною.
Ключові слова: клозапін, азалептин, лепонекс, отруєння, комбіноване отруєння, алкоголь, наркотик, наркоза- лежні.
CLOZAPINE DETECTION IN CASE OF A FORENSIC-MEDICAL EXAMINATION OF CORPSES: CIRCUMSTANCES OF DEATH, ANAMNESTIC DATA,
TOXICOLOGICAL INFORMATION
O.V. Veselkina, V.A. Klevno, N.A. Krupina, V.U. Kaschanov
Abstract. Cases of poisonings, involving the medical agent - «clozapine» (syn. azaleptin, leponex) occur more often in the forensic-medical practice. Taking into account that such poisonings occur most frequently in criminal circumstances, they take on a special significance for a forensic-medical examination. Meanwhile, there are only few publications on the toxicologies of poisonings with clozapine, both alone and in combination with other substances, especially with alcohol.
The authors have carried out a pilot study of 100 cases of death, in which during a forensic chemical examination of the blood and internal organs, clozapine was detected. Criminal proceedings were instituted and a criminal intake of clozapine was corroborated in 27 cases out of 100 selected cases. A major part of the observations was represented by men of em- ployable age in whom alcohol was detected in the blood and urine that corresponded to different degrees of alcoholic in- toxication. In these cases when clozapine was quantified, its concentration was therapeutic, a little seldom toxic.
Key words: clozapine, azaleptin, leponex poisoning, combined poisoning, alcohol abuse, drug abuse, drug addiction State Budgetary Institution of Health Protection of the Moscow region
"The Bureau of Forensic Medical Examination"
© И.В. Власюк, А.В. Баранова, 2013
УДК 340.624
И.В. Власюк, А.В. Баранова