СУМСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
МІНІСТЕРСТВО ОСВІТИ І НАУКИ УКРАЇНИ МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ`Я УКРАЇНИ
СУМСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
О.І. Сміян, Т.П. Бинда
КОНСПЕКТ ЛЕКЦІЙ
З КУРСУ “ДИТЯЧІ ІНФЕКЦІЙНІ ХВОРОБИ”
НА ТЕМУ “ДИФТЕРІЯ. МЕНІНГОКОКОВА ІНФЕКЦІЯ”
для лікарів, лікарів-інтернів, субординаторів і студентів 5-го курсу
спеціальності 7.110101 денної форми навчання
Затверджено
на засіданні кафедри як
конспект лекцій з дисципліни
“Дитячі інфекційні хвороби”
Протокол № 8 від 01.04.2003 р.
СУМИ ВИД-ВО СУМДУ 2003
СУМСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
ДИФТЕРІЯ
ДИФТЕРІЯ – ЦЕ ГОСТРЕ АНТРОПОНОЗНЕ ТОКСИКО - ІНФЕКЦІЙНЕ ЗАХВОРЮВАННЯ З КРАПЛИННИМ
МЕХАНІЗМОМ ПЕРЕДАЧІ, ЯКЕ КЛИКАЄТЬСЯ
КОРИНЕБАКТЕРІЯМИ ДИФТЕРІЇ І ХАРАКТЕРИЗУЄТЬСЯ ФІБРИНОЗНИМ ЗАПАЛЕННЯМ У МІСЦІ
ПРОНИКНЕННЯ ТА ЗАГАЛЬНОТОКСИЧНИМИ ПРОЯВАМИ З ПЕРЕВАЖНИМ УРАЖЕННЯМ СЕРЦЕВО-
СУДИННОЇ ТА НЕРВОВОЇ СИСТЕМ.
Короткі історичні відомості.
Згадки про захворювання, яке нагадує дифтерію, знайдені в документах IV—III ст. до н. е. У І—II ст. н. е. воно описане під назвами "сірійська хвороба", "єгипетська хвороба", "задушлива хвороба" тощо. Відомі великі епідемії дифтерії (наприклад, у XVII ст.); французький учений Бретонно описав у середині XIX ст. різні клінічні форми "смертельної виразки глотки", він же запропонував назву хвороби — "дифтерит", а його учень А.
Труссо замінив його терміном, яким ми користуємося нині, —
"дифтерія".
Збудник дифтерії було відкрито лише у 80-х роках XIX ст.
майже одночасно двома вченими — Клебсом (1883) і Леффлером (1884). Перший виявив збудник у дифтерійних плівках, другий — описав його властивості. Тоді ж збудник одержав свою повну
«назву» від трьох грецьких слів: korynee (потовщення), bacterion (палка), diphtherion (плівка), що означає булавоподібно потовщені палички, які спричиняють утворення плівок. У 1888 р. Ру вдалося виділити специфічний дифтерійний токсин.
Першим серйозним кроком на шляху боротьби з дифтерією було одержання протидифтерійної сироватки (Ру, Ієрсен, Берінг), оскільки її застосування дозволило істотно знизити летальність, яка досягала в той час серед дітей, які захворіли, 70—80 %. У 1902 р. ці роботи було відзначено Нобелівською премією.
Завдяки серйозним дослідженням Гленна і Рамона, проведеним у США з 1923 до 1928 р., вдалося одержати
СУМСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
дифтерійний анатоксин і обґрунтувати можливість і необхідність імунізації дітей анатоксином.
Актуальність теми.
У СРСР закон про обов'язкову імунізацію дітей проти дифтерії було прийнято ще в 30-ті роки XX ст., що дозволило до середини 70-х років практично ліквідувати дифтерію. Вона реєструвалася у вигляді поодиноких випадків (по Україні показник захворюваності на дифтерію у 1981 р. становив 0.06 на 100000 населення). Проте хвороба періодично нагадувала про себе в різних, навіть розвинутих, країнах.
З кінця 80-х — початку 90-х років почалася епідемія дифтерії, яка охопила переважно республіки колишнього Радянського Союзу (понад 95 % усіх захворювань, зареєстрованих у Європі), максимум захворюваності припадав на Росію та Україну. Так, уже в 1991 р. захворюваність в Україні становила 2,2 на 100 000 населення, продовжуючи зростати. Ще й зараз, майже через 10 років, подолати повністю епідемію не вдалося.
Особливістю даної епідемії є значна перевага серед захворілих дорослого населення над дитячим (співвідношення
7:1—5:1). Найвища захворюваність реєструється у великих
містах (Москва, Санкт-Петербург, Київ).
Ситуація, що виникла з дифтерією, свідчить про те, що керовані інфекції залишаються підконтрольними лише доти, доки про них пам'ятають, ними займаються. Недотримання графіка щеплень, необґрунтована відмова від них, велика кількість протипоказань негайно призводять до активації епідпроцесу.
ЕТІОЛОГІЯ
ЗБУДНИК ДИФТЕРІЇ НАЛЕЖИТЬ ДО РОДУ CORYNEBACTERIUM, ВИДУ СORYNEBACTERIUM
DIPHTHERIAE (С. DIPHTHERIAE).
С. DIPHTHERIAE – ЦЕ НЕРУХОМІ, ТОНКІ, ГРАМПОЗИТИВНІ ПАЛИЧКИ, ДОВЖИНОЮ ВІД 1 ДО 8
СУМСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
МКМ, МОРФОЛОГІЧНОЮ ОЗНАКОЮ ЯКИХ Є БУЛАВОПОДІБНЕ (CORINE - ГРЕЦ. СЛОВО БУЛАВА)
ПОТОВЩЕННЯ НА КІНЦЯХ ЗА РАХУНОК ДОБРЕ СФОРМОВАНИХ ЗЕРЕН ВОЛЮТИНУ ТА
РОЗТАШУВАННЯ МІКРОБІВ ОДИН ВІДНОСНО ОДНОГО ПІД КУТОМ У ВИГЛЯДІ РИМСЬКОЇ П’ЯТІРКИ. СПОР НЕ
УТВОРЮЮТЬ, МАЮТЬ МІКРОКАПСУЛУ. ЗА НЕЙСЕРОМ ПОТОВЩЕННЯ ФАРБУЮТЬСЯ В ТЕМНО-
СИНІЙ, МАЙЖЕ ЧОРНИЙ КОЛІР, А БАКТЕРІАЛЬНІ КЛІТИНИ - В СВІТЛО-КОРИЧНЕВИЙ. ТЕМПЕРАТУРНИЙ ОПТИМУМ РОСТУ +37 0С, РН – СЛАБКОЛУЖНА, КРАЩЕ
РОСТУТЬ БАКТЕРІЇ НА СЕРЕДОВИЩІ ЛЕФФЛЕРА (БИЧАЧА СИРОВАТКА, ЩО ЗГОРНУЛАСЯ) І НА
ТЕЛУРИТОВОМУ СЕРЕДОВИЩІ.
КОРИНЕБАКТЕРІЇ ФЕРМЕНТУЮТЬ ГЛЮКОЗУ, РОЗЩЕПЛЮЮТЬ ЦИСТИН, ВІДНОВЛЮЮТЬ НІТРАТИ У
НІТРИТИ. РАЗОМ З ЦИМ ОДНІ ШТАМИ ЗБУДНИКА ЗАХВОРЮВАННЯ МАЮТЬ ВЛАСТИВІСТЬ
ФЕРМЕНТУВАТИ КРОХМАЛЬ (ВАРІАНТ GRAVIS), ІНШІ ВІДНОСНО НЬОГО ІНДИФЕРЕНТНІ (MITIS), ІСНУЄ
ТАКОЖ ПРОМІЖНИЙ ВАРІАНТ МІКРОБІВ (INTERMEDIUS). НА ПІДСТАВІ ЦЬОГО ЗА
ФЕРМЕНТАТИВНИМИ ВЛАСТИВОСТЯМИ ВИДІЛЯЮТЬ ТРИ СТАБІЛЬНІ ТИПИ (БІОВАРИ) ДИФТЕРІЙНИХ
ЗБУДНИКІВ: GRAVIS, INTERMEDIUS, MITIS.
ДИФТЕРІЙНІ ЗБУДНИКИ МАЮТЬ 2 ОСНОВНІ ТИПИ АНТИГЕНІВ:
- О-антигени (термостабільні, які дають перехресні реакції з антисироватковими, до антигенів мікобактерій та нокардій);
- К-антигени (поверхневі, термолабільні, видоспецифічні, що містять нуклеопротеїди і білки, які мають виражену імуногенність). Властивості К-антигену лежать в основі розподілу біоварів дифтерійних збудників на штами.
Особливістю цих збудників є здатність продукувати різні фактори патогенності, головними з яких є екзотоксин та
СУМСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
біологічно активні речовини. Екзотоксин – це термолабільний імуногенний білок, що розчиняється в сольових розчинах і складається із двох фрагментів: А (термолабільна фракція) - у культурі тканин викликає цитотоксичний ефект; В (термостабільна фракція) - є рецепторно - зв`язувальною частиною, яка сприяє проникненню токсину А в клітину.
Екзотоксин за своєю силою поступається лише ботуліністичному та правцевому. Летальна доза 100 мг/кг. Його дія зумовлена пригніченням біосинтезу клітинного білка. Між належністю мікроорганізмів до певних біохімічних варіантів та клінічними формами захворювання (легкою, середньої тяжкості та тяжкою) залежності немає.Синтез дифтерійного токсину мікробними клітинами детермінований спеціальним геномом (tox+), який локалізується в ДНК лізогенного фага. Токсин продукують мікроби великих розмірів, в яких відмічається спонтанна продукція фага. Генeтичні структури, які регулюють синтез токсину, функціонують незaлежно від усіх органоїдів, що забезпечують життєдіяльність мікробів. У зв’язку з цим коринебактерії можуть втрачати ген (tox+) та патогенні властивості. В лабораторних умовах доведена можливість конверсії нетоксигенних штамів у токсигенні за допомогою бактеріофага, який має геном токсигенності. Цей феномен має назву лізогенної конверсії. Лізогенні штами збудників мають такі самі властивості, що і збудники захворювання, які циркулюють в колективах.
Є ДАНІ, ЩО В ПРИРОДНИХ УМОВАХ ЛІЗОГЕННА КОНВЕРСІЯ КОРИНЕБАКТЕРІЙ ВІДБУВАЄТЬСЯ ДУЖЕ
РІДКО.
У процесі життєдіяльності дифтерійні бактерії, крім екзотоксину, продукують нейрамінідазу, гіалуронідазу, некротизуючий дифузний фактор тощо. Фермент цистиназа дозволяє диференціювати дифтерійні бактерії від інших видів коринебактерій та дифтероїдів.
У лабораторних умовах для підтримання росту коринебактерій використовують кров`яний агар, телуритовий агар. Середовища з додаванням телуриту калію та телуриту
СУМСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
натрію (середовища Клауберга) є елективними; через 24-48 год формуються колонії С. diphtheriae чорного кольору, які виділяються на червоному кольорі середовища.
Дифтерійні бактерії стійкі до факторів навколишнього середовища: в дифтерійній плівці, крапельках слюни, на іграшках, ручках дверей вони зберігаються 15 днів (восени - до 5 міс.), у воді і молоці виживають до 6-20 днів, на предметах залишаються життєздатними без зниження патогенних властивостей до 6 міс. Кип`ятіння і 1% розчин сулеми знищують їх через 1 хв, у 10% розчині перекису водню - через 3 хв, чутливі до дії дезінфекційних розчинів (хлораміну, фенолу), багатьох антибіотиків (еритроміцину, рифампіцину, пеніциліну тощо).
Епідеміологія
Сприйнятливість до дифтерії загальна, саме тому її відносили до дитячих інфекцій, оскільки практично кожний за відсутності імунітету і за умови широкої циркуляції збудника міг заразитися і перехворіти на дифтерію ще в дитячому віці. У зв'язку з тим, що дифтерія – керована інфекція, сьогодні захворюють переважно нещеплені або неправильно щеплені.
Джерелом інфекції є хворий або носій токсигенного штаму збудника. Хворий на дифтерію може бути заразним, починаючи з останнього дня інкубаційного періоду, і особливо у період розпалу хвороби. Найбільш епідеміологічно небезпечні хворі на дифтерію зіва, носа, гортані, які активно виділяють збудника захворювання у завнішнє середовище. Менш небезпечні у цьому відношенні хворі на дифтерію очей, шкіри, ран та інших локалізацій, які здатні розповсюджувати інфекцію контактним шляхом ( через руки, предмети побуту). Інфікуюча здатність здорових носіїв токсигенних коринебактерій в десятки разів нижча, ніж у хворих з ураженням тканин, органів респіратоного тракту. Але відсутність у них яких-небудь зовнішніх ознак носійства патогенних мікробів не дозволяє контролювати розповсюдження ними інфекції та здійснювати у таких випадках протиепідемічні заходи. Здорових носіїв токсигенних дифтерійних паличок виявляють тільки у випадках
СУМСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
масових обстежень організованих колективів, які проводяться за епідемічними показаннями. В результаті не менше як 90%
захворювань на дифтерію обумовлені розповсюдженням інфекції здоровими носіями.
Розрізняють 5 видів носійства збудника дифтерії:
- ТРАНЗИТОРНЕ ( ОДНОРАЗОВО ВИЯВЛЯЄТЬСЯ ЗБУДНИК);
- КОРОТКОЧАСНЕ ( ЯКЕ ПРОДОВЖУЄТЬСЯ ДО 2 ТИЖНІВ);
- СЕРЕДНЬОЇ ТРИВАЛОСТІ (ВІД 15 ДІБ ДО 1 МІСЯЦЯ);
- ДОВГОТРИВАЛЕ (ДО 6 МІС.);
- хронічне (більше 6 міс.).
Шляхи передачі :
- повітряно - краплинний (частіше призводить до розвитку дифтерії зіва)
- контактно-побутовий ( через забруднені руки, речі, білизну), у таких випадках виникають екстрафарингеальні форми;
- аліментарний ( через харчові продукти, особливо молочні).
Вхідними воротами найчастіше є слизова оболонка мигдаликів, рідше – носа, глотки, гортані, ще рідше - очей, статевих органів, шкіри.
Сприйнятливість до дифтерії висока і визначається рівнем антитоксичного імунітету. Вміст у крові 0,03 АО/мл специфічних антитіл забезпечує захист від захворювання, але не перешкоджає формуванню носійства патогенних мікробів.
У зв’язку з тим, що проводиться планова імунізація дітей, хворіють переважно дорослі ( 80%) і діти старшого віку, нещеплені або неправильно щеплені проти дифтерії.
Серед щеплених дітей хвороба має легкий перебіг і не фіксується летальних випадків. Новонароджені та діти першого
СУМСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
року життя хворіють рідко, тому що мать природжений пасивний імунітет.
Індекс контагіозності становить 6-15%.
Строки санації хворих на дифтерію різні і не залежать від тяжкості захворювання - в середньому до 15-20-го дня хвороби.
Найбільша кількість захворювань реєструється в осінньо - зимовий період. Захворюваність має спорадичний характер.
Показник захворюваності в містах у 2,5 разу вищий, ніж у сільській місцевості. Зокрема, причиною цього є більш повне виявлення хворих на дифтерію легкої форми серед міських жителів.
Імунітет після перенесеної інфекції нестійкий, уже через 1-1,5 року можна знову захворіти.
Особливості сучасного епідемічного процесу:
- частіше хворіють дорослі;
- багато хворих з атиповими, легкими формами, які своєчасно не діагностуються, це ускладнює боротьбу з дифтерією;
- раніше дифтерію частіше реєстрували в сільській місцевості, де населення було менш охоплене щепленнями, а зараз – у великих містах.
ПАТОГЕНЕЗ
Вхідними воротами інфекції є слизові, частіше мигдаликів та ВДШ, рідко – ушкоджена шкіра. Токсигенні коринебактерії фіксуються на клітинах тканин, розмножуються та у процесі життєдіяльності продукують екзотоксин, який має місцеву та загальну дію, що зумовлює практично всі прояви патологічного процесу. Крім того, він має некротизуючу дію. Мікробні клітини за межі тканин, які є воротами інфекції, як правило, не розповсюджуються і безпосередньої участі в ураженні макроорганізму не беруть. Коринебактерії утворюють різні біологічно активні речовини, кожна з яких має самостійну біологічну дію.
Одна з них – гіалуронідаза, яка руйнує гіалуронову кислоту капілярів і підвищує їх проникність. Це призводить до виходу за
СУМСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
межі судин рідкої частини крові, просякненню уражених тканин плазмою, яка містить поряд із іншими компонентами фібриноген (розвивається набряк).
Інша – некротоксин – спричиняє некроз епітелію на місці воріт інфекції, супроводжується виділенням із епітеліальних клітин тромбокінази. Остання сприяє перетворенню фібриногену у фібрин і утворенню на поверхні уражених тканин фібринової плівки. Піднебінні мигдалики відрізняються від інших органів тим, що вкриті багатошаровим епітелієм. Таким чином, плівка, що утворюється при дифтерії ротоглотки, проникає на всю глибину епітеліального шару і щільно прикріплюється до тканин (дифтеритичний тип запалення).Лімфатичними шляхами токсин проникає вглибину, зумовлюючи набряк регіонарних лімфатичних вузлів та підшкірної клітковини, що їх оточує.
Там, де слизова оболонка вкрита одношаровим циліндричним епітелієм (гортань, трахея), плівка легко знімається і відривається у вигляді зліпків (крупозний характер запалення). При ізольованому дифтерійному крупі інтоксикація виражена слабко, тому що всмоктуванню токсину перешкоджає слиз, який продукує епітелій. Тяжкість обумовлена ступенем стенозу, в патогенезі якого провідна роль належить фібринозним плівкам, рефлекторному спазму м`язів гортані та набряку слизової оболонки.
Лімфатичними шляхами з місця утворення токсин і різні біологічно активні речовини просуваються вглиб тканин, унаслідок чого збільшуються регіонарні лімфатичні вузли, виникають токсичний лімфаденіт, набряк прилеглих тканин.
Набряк може поширюватися на підщелепну ділянку, шию, можуть виникати вогнищеві некрози м'язів.
Дифтерійний токсин (фракція А) має властивість витісняти з клітинних структур цитохром Б і, таким чином, блокувати у них процеси клітинного дихання, синтезу білкових молекул, і спричиняти загибель клітин. Гальмування синтезу білка проходить шляхом інактивації ферменту пептидилтрансферази ІІ, що надає дифтерійному екзотоксину властивостей клітинної отрути. Відбувається порушення функції різних органів і систем
СУМСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
(нирок, надниркових залоз, серцево-судинної системи, нервової системи тощо).
У хворих на токсичну дифтерію уже в ранні строки захворювання (1-3-й день) можливе ураження надниркових залоз:
короткочасна гіперфункція змінюється значною гіпофункцією з розвитком інфекційно-токсичного шоку.
Поряд із гострою наднирковою недостатністю при токсичній формі дифтерії можлива смерть дітей на ранніх строках хвороби (3-5-й день) в результаті припинення роботи серця. У таких випадках відсутні дегенеративні зміни м`язових волокон.
Імовірними механізмами припинення роботи серця є екстракардіальні порушення - вегетативна дисфункція з переважанням парасимпатичного впливу на серцеву діяльність і трансмембранні порушення розподілу іонів (К+, Са+, Ma++). У подальшому дифтерійний екзотоксин уражає міокардіоцити та судини серця.
У результаті дії нейрамінідази розвиваються дифтерійні полінейропатії. Найчастіше спостерігаються ураження периферичних нервів, які мають демієлінізуючий характер. У основі процесу демієлінізації - пригнічення дифтерійним екзотоксином синтезу білка в олігодендроцитах.
Таким чином, провідна роль в патогенезі дифтерії відводиться екзотоксину, а клінічні прояви обумовлені місцевою та загальною його дією. Однак у деяких хворих зі значним зниженням імунітету впродовж 5-6 днів можлива бактеріємія.
Клінічна картина Інкубаційний період – 2-10 діб.
Прояви дифтерії настільки різноманітні, що до ХІХ століття окремі її клінічні форми вважалися різними захворюваннями.
Однак існують загальні ознаки, які характерні для дифтерійного процесу незалежно від його локалізації та тяжкості хвороби.
Клінічні прояви дифтерії здебільшого зумовлені рівнем антитоксичного імунітету, який утворюється завдяки профілактичним щепленням.
СУМСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
В імунному організмі може розвиватися носійство дифтерійних збудників, якому сприяє хронічна патологія рото- та носоглотки.
Якщо рівень антитоксичного імунітету нижчий від захисного (порушення щеплень), у дітей розвиваються клінічні форми дифтерії, частіше локалізована дифтерія ротоглотки.
В неімунному організмі спостерігаються різноманітні прояви, але частіше – тяжкий перебіг.
Класифікація дифтерії
(Міжнародна класифікація хвороб, Женева,1980) За локалізацією:
-мигдаликів;
-назофарингеальна (назофарингіт, фарингіт);
-переднього відділу носа;
-ларингеальна дифтерія (ларинготрахеїт);
-іншої локалізації (шкіри, очей, зовнішніх статевих органів).
Ж.І.Возіанова зі співавт. (2001) за локалізацією виділяє дифтерію ротоглотки, носа, гортані, трахеї та бронхів.
За тяжкістю: легку, середньотяжку, тяжку, геморагічну, гіпертоксичну.
За поширенням : локалізовану, поширену, комбіновану.
За характером процесу: катаральну, острівцеву, плівчасту.
Ускладнення: інфекційно-токсичний шок, синдром ДВЗ крові, міокардит (ранній, пізній) з боку нервової системи (ранні, пізні), нефрозонефрит тощо.
Субклінічна (бактеріоносійство).
Приклади формулювання діагнозу 1 Локалізована плівчаста дифтерія мигдаликів
(C. diphtheriae, тип gravis, tox+) середнього ступеня тяжкості.
2 Комбінована плівчаста дифтерія мигдаликів і трахеї
(C.diphtheriae, тип mitis, tox+), тяжкий перебіг.Ранній
дифтерійний міокардит.
СУМСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
Клінічні прояви захворювання
Спорадична захворюваність на дифтерію дорослих здебільшого (92%) супроводжується ураженням мигдаликів, і дуже рідко – гортані – 1%, носа – 0,5%, очей – 0,3%, шкіри –
0,2%, частіше (7%) спостерігається комбінована форма – це
дифтерія мигдаликів з дифтерією іншої локалізації.
Основним у визначенні тяжкості захворювання є ступінь токсикозу. Крім того, тяжкість визначається локалізацією патологічного процесу і його розповсюдженістю (оскільки від цього залежать інтенсивність та об’єм всмоктування токсину).
Найбільш активно це проходить у ротоглотці, менш активно – у гортані, потім - у порожнині носа, трахеї.
Навряд чи можна погодитись, що набряк шиї є головним критерієм тяжкості токсикозу. Є тяжкі міокардити без наявного набряку шиї, і, в свою чергу, токсична дифтерія може мати перебіг без тяжких токсичних уражень інших органів. Тому неправомірне виділення (у класифікаціях минулих років) токсичних форм дифтерії, де токсикоз є переважаючим моментом патогенезу. Сьогодні ми застосовуємо міжнародну класифікацію.
1 Субклінічна форма. Відсутні клінічні прояви, виявляється у бактеріоносіїв у зв’язку з появою змін на ЕКГ, скарг з боку ССС, зростанням титру антитоксичних АТ, змін з боку білкових фракцій крові.
2 Легка форма. Хворі скаржаться лише на незначний біль у горлі. Температура тіла нормальна. Процес проходить у вигляді нетяжкого ураження верхніх дихальних шляхів із незначною інтоксикацією без розвитку ускладнень. Часто проходить атипово і не діагностується. Місцево визначаються катаральні, острівцеві, рідше – локалізовані плівчасті зміни.
3 Середньотяжка форма. Виявляються локальні або розповсюджені плівчасті ураження ротоглотки. Токсикоз помірний (загальна слабість, запаморочення, ломота в м’язах та суглобах, головний біль, помірна розбитість,температура тіла субфебрильна або фебрильна). Біль у горлі помірний, значний при приєднанні іншої бактеріальної флори. Іноді виявляється незначний набряк шиї.
СУМСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
4 Тяжка форма. Значна інтоксикація, фебрильна температура тіла. Часто – набряк шиї різної інтенсивності. Місцево визначається в багатьох випадках комбіноване ураження ротоглотки, носа, гортані тощо, яке супроводжується тяжкими ранніми ураженнями нервової системи, нирок, міокарда.
5 Гіпертоксична форма. Бурхливий розвиток тяжкої дифтерії, часто з геморагічними проявами, ІТШ, розвитком інших можливих ранніх тяжких ускладнень: міокардитів, поліневритів.
6 Бактеріоносійство:
а) реконвалесцентне – відмічається у тих осіб, що перехворіли на дифтерію.
б) у тих, що не хворіли на дифтерію – відсутні які-небудь клінічні прояви, скарги із боку серця, зміни на ЕКГ у процесі спостереження:
- транзиторне – одноразове виявлення збудників дифтерії;
- короткочасне – до 2 тижнів;
- середньої тривалості – від 2 тижнів до 1 місяця;
- тривале – 1-6 місяців;
- хронічне – від 6 місяців до декількох років.
Слід пам'ятати, що провести диференціальний діагноз між субклінічним перебігом дифтерії і бактеріоносійством у зовні здорових осіб практично неможливо.
Субклінічний перебіг.
Клінічні прояви (як місцеві, так і загальні) практично відсутні, лише у разі дуже старанного обстеження оториноларингологу вдається інколи виявити незначний набряк або гіперемію мигдаликів чи задньої стінки глотки. Самопочуття гарне, біль у горлі відсутній, і хворий не звертається до лікаря до тих пір, поки не дають про себе знати пізні ускладнення, які можливі і в разі легкого перебігу хвороби (найчастіше міокардит). Педіатр, на прийом до якого приходить хворий, звичайно не пов'язує міокардит, що виник у хворого, з перенесеною 4—6 тижнів тому нерозпізнаною дифтерією, оскільки сам хворий про неї може і не підозрювати. Субклінічні форми або не розпізнаються взагалі, або трактуються як
СУМСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
носійство (якщо пацієнта було обстежено як контактного), або верифікуються ретроспективно під час поглибленого обстеження пацієнтів із ускладненнями.
Основним критерієм тяжкості при дифтерії є ступінь токсикозу. Критерії оцінки ступеня токсикозу однакові при дифтерії мигдаликів і ларингофарингеальній дифтерії, але дещо відрізняються від інших форм дифтерії переднього відділу носа, дифтерійного ларинготрахеїту і дифтерії іншої локалізації), тому ми розглядаємо разом лише дифтерію мигдаликів і назофарингеальну дифтерію.
Дифтерія мигдаликів і назофарингеальна дифтерія Легкий перебіг цих форм дифтерії характеризується незначним токсикозом: невелика загальна слабість, температура тіла протягом усієї хвороби залишається нормальною або може бути в перші дні субфебрильною. Порушень гемодинаміки немає.
Шкіра звичайного забарвлення,ціаноз відсутній. Міокардит, який може виникати і за такого перебігу, характеризується легким, доброякісним перебігом, пізньою появою.
Найчастіше легкий перебіг спостерігають у разі катаральної, в деяких випадках у разі острівцевої і рідше — локалізованої плівчастої форм дифтерії мигдаликів, носоглотки. У цьому разі набряк мигдаликів, язичка помірний, гіперемія незначна, можуть нерізко збільшуватися підщелепні лімфатичні вузли. Біль у горлі відсутній або може бути надто помірним. Часто хворі таку форму дифтерії переносять «на ногах», не звертаються до лікаря і в кращому випадку займаються самолікуванням. Та й у разі звертання до лікаря їм найчастіше ставлять діагноз ГРЗ, ката- ральної ангіни, гострого фарингіту. Їх не госпіталізують, лікують амбулаторно, що становить небезпеку не тільки для хворого (велика ймовірність виникнення ускладнень), а й для інших людей.
Перебіг середньої тяжкості дифтерії мигдаликів і дифтерійного назофарингіту починається звичайно гостро і насамперед характеризується помірно вираженим токсикозом:
хворі скаржаться на загальну слабість, розбитість, ломоту в
СУМСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
усьому тілі, нерізкий розлитий головний біль. Температура тіла може досягати 38—38,5°С, але може бути і субфебрильною. Біль у горлі часто надто помірний, і не завжди скарги на такий біль є головними серед інших скарг. Під час огляду такого хворого лікар може звернути увагу на блідість шкірних покривів, невеликий ціаноз губ і слизових оболонок. Під час огляду ротоглотки виявляють частіше плівчасті нальоти на мигдаликах (на одному або обох) або в носоглотці. Процес може набувати поширеного характеру, рідше - комбінованого. Нерідко пальпують збільшені трохи болісні підщелепні лімфатичні вузли.
Може з'явитися невелика набряклість у підщелепній ділянці.
Тони серця приглушені, іноді визначається легкий систолічний шум на верхівці. Пульс лабільний, визначається схильність до тахікардії, при цьому відповідності між вираженістю температурної реакції і частотою пульсу немає (відносна тахікардія). АТ у межах норми або дещо знижений. Тяжкі порушення гемодинаміки відсутні.
Перебіг захворювання може ускладнити міокардит легкого або середньотяжкого перебігу. Поліневрит виникає рідко. Іноді виявляють мононеврит у вигляді парезу м'якого піднебіння.
Проходять ці ускладнення переважно сприятливо, наслідків не залишають.
Тяжкий перебіг дифтерії може спостерігатися і в разі локалізованої форми, але частіше — у разі поширеної та комбінованої. Для нього характерні гострий початок, висока температура в перші дні або навіть години хвороби, у подальшому на фоні погіршення стану можливе зниження до субфебрильної або навіть нормальної (тобто має місце невідповідність тяжкості стану показникам температури). Хворі скаржаться на головний біль, ломоту в м'язах і суглобах, утруднення дихання, в тому числі і носового, неспокійний сон, блювання, може виникати раптовий біль у животі. І за такого перебігу хвороби біль у горлі нерідко відходить на другий план, хворих більше хвилює відчуття клубка в горлі, утруднене ковтання. Привертає увагу виражена блідість шкіри, ціаноз губ, носогубного трикутника, нігтьових фаланг. Тони серця глухі,
СУМСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
тахікардія, іноді виражена аритмія, брадикардія або навіть ембріокардія за рахунок порушення провідності (вже у 1-й тиждень хвороби!). Навіть при незначному фізичному навантаженні виникає задишка, яка поступово зникає в стані спокою. Може з'являтися набряк на шиї різного поширення (від підщелепної ділянки до ключиць). Це досить небезпечна, але необов'язкова ознака тяжкого токсикозу, що потребує невідкладних лікувальних заходів. Збільшуються задньошийні і підщелепні лімфатичні вузли, пропальпувати які не вдається, якщо одночасно виникає набряк підщелепної і шийної клітковини.
Під час огляду мигдаликів і глотки виявляють ціаноз, різко виражений набряк, помірну гіперемію, але звичайно набряк і ціаноз переважають над гіперемією. Нерідко слизову оболонку оглянути не вдається, оскільки вона вкрита суцільним брудно- сірим нальотом, мигдалики стулюються, не дозволяючи детально оглянути глотку, голосові зв'язки, гортань.
Захворювання швидко прогресує. Знижується АТ, задишка зберігається і в стані спокою. Внаслідок ураження діафрагми може виникати парадоксальний тип дихання, який свідчить про наростаючу дихальну недостатність із прогресуючою гіпоксемією. Нерідко розвивається ранній міокардит з порушеннями провідності і серцевого ритму, явищами недостатності кровообігу, застоєм у нижніх відділах легень. На слизовій оболонці м'якого і твердого піднебіння можуть з'явитися геморагії, а наліт набуває чорного кольору, що є основною ознакою, яка свідчить про розвиток ДВЗ-синдрому. Іноді приєднується ураження нирок, часто - до гострої ниркової недостатності. Поліневрит розвивається уже наприкінці 1-го тижня хвороби. При цьому виникають розлади чутливості і рухової функції окремих м'язів (частіше кінцівок) або тотальне ураження. Можливе ураження ЦНС (набряк, геморагії), що призводить до розвитку коми.
Для гіпертоксичної дифтерії характерні ознаки, описані вище, але наростають вони вкрай бурхливо, з розвитком ІТШ і можливим смертельним наслідком уже в 1 — 3-тю добу від
СУМСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
початку захворювання. В окремих випадках за такого перебігу дифтерії розвиток місцевих змін на мигдаликах і в носоглотці може значно відставати від загальнотоксичних, що істотно утруднює діагностику, особливо у людей похилого віку.
Геморагічна дифтерія характеризується раннім розвитком ДВЗ-синдрому (звичайно на фоні ІТШ), що проявляється численними крововиливами на шкірі, геморагічним просякуванням нальотів, підшкірної клітковини в зоні набряку шиї.
Під час прогнозування наслідків таких станів слід враховувати швидкість наростання симптомів: чим вона більша, тим тяжчий перебіг, гірший прогноз і активніше мають проводитися лікувальні заходи.
Ларингеальна дифтерія (дифтерійний ларинготрахеїт, дифте- рійний круп).
Як самостійна форма спостерігається рідко, звичайно виявляється в поєднанні з дифтерією мигдаликів і (або) назофарингеальною дифтерією. Буває локалізованою (уражується тільки гортань) і поширеною (крім гортані, уражуються трахея і навіть бронхи).
При ларингеальній дифтерії (дифтерійному ларинготрахеїті) загальноінтоксикаційний синдром, зумовлений дією токсину, виражений відносно нерізко завдяки слабшому, ніж при дифтерії мигдаликів і дифтерійному назофарингіті, всмоктуванню токсину. Однак тяжкість стану зумовлена розвитком вираженої гіпоксії внаслідок порушення прохідності дихальних шляхів, обтурації їх плівками. Чим нижче опускається процес (у бронхи і навіть бронхіоли), тим більше проявляються ознаки дихальної недостатності, навіть до асфіксії.
Дифтерія гортані у дорослих має легший перебіг, ніж у дітей, що пов'язано з анатомічними особливостями - більшою шириною просвіту гортані і значно більшою відстанню між мигдаликами.
Тому класична тріада крупу, характерна для дітей, - сиплий голос, грубий „гавкаючий” кашель і шумне стенотичне дихання - можуть бути відсутніми у дорослих.
СУМСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
Дифтерійний круп у своєму розвитку проходить послідовно 3 стадії.
І стадія - катаральна, коли під час ларингоскопії виявляють тільки набряк і гіперемію слизової оболонки. У цій стадії загальний стан майже не порушений (загальна слабість, нездужання, відсутність апетиту), температура тіла субфебрильна, усі симптоми наростають поступово. Через кілька годин з'являються вологий кашель, осиплість голосу, через 1-2 доби кашель стає „гавкаючим” (у дорослих не завжди).
II стадія - стенотична, настає через 2-3 доби. Виникає утруд- нення дихання під час вдиху, воно стає шумним (не завжди), відмічається втягнення міжреберних проміжків під час дихання.
Голос афонічний, кашель беззвучний. Хворі неспокійні, кидаються в ліжку. Наростає ціаноз губ, кінчика носа, пальців.
Тони серця приглушені, виявляється схильність до тахікардії. АТ може трохи знижуватися. Тривалість цього періоду - від кількох годин до 2-3 діб.
III стадія - асфіктична, характеризується ознаками дихальної недостатності, що наростають: дихання часте, поверхневе, аритмічне, наростає ціаноз. Хворі намагаються набути більш вигідного, зручного положення, але сил на це вже немає. Пульс частий, аритмічний, АТ падає. Від різкої гіпоксії страждає насамперед ЦНС, що проявляється сплутаністю свідомості, а згодом і непритомністю, судомами, на фоні чого настає смерть.
У тому випадку, якщо уражується все трахеобронхіальне дерево, симптоми можуть наростати дуже швидко, і від моменту появи перших ознак захворювання до смерті внаслідок асфіксії минає не більше ніж 2-3 доби. Особливою загрозою є наявність плівок у трахеї: рухливий неспокій хворого, кашель сприяють відділенню плівок, які можуть, «сівши» на біфуркацію трахеї, спричинити моментальну обтурацію дихальних шляхів і раптову смерть.
Вірогідність раптової асфіксії у хворих із дифтерійним ларинготрахеїтом зумовлює необхідність постійного контролю за їх станом, бажано у відділенні реанімації. Усі хворі з дифтерійним крупом незалежно від його стадії повинні
СУМСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
реєструватися як тяжкохворі, особливо у разі пізньої госпіталізації.
Дифтерія переднього відділу носа
Дифтерія переднього відділу носа спостерігається досить рідко і може мати перебіг у локалізованій (коли уражується тільки слизова оболонка носових ходів) чи поширеній формі.
За характером місцевого процесу виділяють:
- катаральну форму, яка характеризується утрудненим носовим диханням, незначними серозно-слизовими виділеннями з носа. Температура при цьому, як правило, нормальна, загальний стан майже не порушений. Під час риноскопії виявляють набряклість і нерізку гіперемію слизової оболонки передніх носових ходів;
- катарально-виразкову форму, при якій, крім утрудненого носового дихання, з'являються серозно-кров'янисті, кров'янисто- гнійні виділення з носа. Може підвищуватися температура, виникають несильний головний біль, слабість. Під час риноскопії на фоні набряку і ціанозу слизової оболонки носових ходів виявляють поверхневі кровоточиві ерозії, кірочки. Такі самі ерозії, кірочки можна виявити на шкірі біля входу в носові ходи.
Циркуляторні розлади відсутні;
- плівчасту форму, що характеризується більш вираженою інтоксикацією: температура може досягати 38-38,5°С, але тримається вона непостійно. Носове дихання різко порушене, виділення мізерні. Під час риноскопії виявляються суцільні або у вигляді ділянок сіруваті плівки, які вкривають набряклу ціанотичну слизову оболонку носових ходів.
Для всіх цих форм характерно те, що за відсутності лікування процес може проходити тривало, з рецидивами. Уражуватися може один або обидва носові ходи. Проте локалізовану форму, що має перебіг із катаральними, катарально-виразковими або плівчастими змінами на слизовій оболонці носових ходів, за тяжкістю перебігу розцінюють, як правило, як легку.
Поширена форма має тяжчий перебіг. У цьому випадку, крім слизової оболонки носових ходів, процес може поширюватися на
СУМСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
слизову оболонку гайморових пазух, де утворюється фібринозний наліт. Розпізнати цю форму, що дуже рідко спостерігається, надзвичайно важко. Запідозрити її можна, якщо при клініці гаймориту виявляються характерні дифтерійні накладення в носових ходах. Токсикоз звичайно помірний, циркуляторні розлади відсутні. Але іноді токсикоз може бути значно вираженим: з'являються набряки підшкірної клітковини під очима, у ділянці щік і навіть шиї, виражені слабість, головний біль, може підвищуватися температура тіла до 39°С і вище. У більшості випадків тяжкість перебігу поширеної форми зумовлена тим, що процес набуває не тільки поширеного, а й комбінованого характеру, найчастіше поєднуючись з дифтерійним фарингітом. Токсикоз при цьому свідчить про середньотяжкий і навіть тяжкий перебіг.
Дифтерія іншої локалізації
Дифтерія іншої локалізації (очей, шкіри, зовнішніх статевих органів) майже завжди вторинна. У разі ізольованого процесу вона має легкий перебіг, практично не супроводжуючись токсикозом. Але якщо типові місцеві зміни (фібринозний наліт, під яким у разі його зняття виявляється кровоточива поверхня) супроводжуються збільшенням регіонарних лімфатичних вузлів, набряком оточуючої підшкірної клітковини, то завжди є й чіткі загальнотоксичні прояви, які дозволяють розцінювати такий перебіг навіть як тяжкий.
КОМБІНОВАНА ФОРМА.
Найчастіше спостерігаються такі варіанти:
- дифтерія мигдаликів і дифтерійний фарингіт;
- дифтерія мигдаликів і передніх відділів носа;
-дифтерія мигдаликів і ларингеальна дифтерія. Для
комбінованої форми дифтерії характерне:
- швидке наростання клінічних симптомів та їх динаміка;
- більший поліморфізм клінічних проявів, який відбиває поширеність процесу;
- значно виражений токсикоз.
СУМСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
Комбіновану форму дифтерії за тяжкістю перебігу оцінюють на порядок вище, ніж кожну ізольовану тієї самої локалізації.
Слід пам'ятати про атиповий перебіг дифтерії. У щеплених перебіг дифтерії має такі особливості:
- процес, як правило, локалізований (звичайно уражуються піднебінні мигдалики), тенденція до поширення відсутня;
- мигдалики гіпертрофовані, помірно набряклі, нальоти частіше відсутні або набувають вигляду штрихів, острівців, рідко - ніжних плівок, які легко знімаються, не залишаючи після себе кровоточивої поверхні;
- біль у горлі незначний;
- температура тіла нормальна або незначно підвищена;
- стан хворих часто не порушений, загальна інтоксикація виражена слабко.
У щеплених дифтерія може бути запідозрена лише у вогнищі, у решті випадків діагноз установлюють тільки після одержання результатів бактеріологічних посівів або ретроспективно - за результатами серологічних досліджень.
Захворіти на дифтерію можна уже через 1-1,5 року після щеплення, але у щеплених осіб дифтерія має легкий перебіг і практично не дає тяжких ускладнень. Це стосується лише тих, хто був щеплений правильно, з додержанням графіка щеплень, якісною вакциною. Неправильно проведена або часткова вакцинація не застерігають від тяжкого перебігу дифтерії з ускладненнями.
Ускладнення
Ускладнення дифтерії можуть виникати в будь-який період хвороби, але все-таки для кожного періоду характерні свої ускладнення. Терміни їх появи мають і прогностичне значення.
Найнебезпечнішим ускладненням дифтерії є ІТШ, який частіше виникає в 1-3-тю добу хвороби, рідко - в пізніші терміни, звичайно у нещеплених нелікованих хворих.
Міокардит може розвинутися в ранні терміни хвороби (кінець 1-го тижня – ранній міокардит) і у віддалені (5-6-й
СУМСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
тиждень – пізній міокардит) за будь-якої клінічної форми, хоча чим більше виражений токсикоз, тим більша ймовірність виникнення міокардиту. Як правило,чим раніше розвивається міокардит, тим важчий його перебіг і гірший прогноз.
Ураження нервової системи також може виникати в ранні (на 1-2-му тижні) і більш пізні (4-6-й тиждень) терміни. Воно проявляється частіше моторними, а не сенсорними порушеннями.
Перебіг дифтерії може ускладнюватися нефрозонефритом, гепатитом, а також неспецифічними ускладненнями, зумовленими приєднанням або активізацією вторинної бактеріальної інфекції (частіше паратонзилярний абсцес, отит, пневмонія).
Специфічні токсичні ускладнення
Найбільш небезпечне ускладнення – це кардит, який є найчастішою причиною смерті при дифтерії. Може виникати вже з 3-го дня захворювання і чим раніше з’являється клінічна симптоматика ураження серця, тим більш несприятливий прогноз відносно життя хворого.
Міокардити розрізняють ранні (з 2-5-го дня захворювання) і пізні (на 2-4-му тижні). Вони супроводжуються блідістю шкіри, нудотою, інколи блюванням, болем у животі. Межі серця збільшені, тони приглушені, тахікардія, порушення ритму (аритмія, екстрасистолія, ритм галопу), зниження АТ.
ЕКГ – зниження вольтажу зубців, зниження скоротливої функції м’язів, порушення процесів реполяризації, АВ- блокада, погіршення коронарного кровообігу. Найбільш відчутною та ранньою ознакою міокардиту є підвищення активності в сироватці АсАТ. Може настати смерть. Видужання повільне (1-2 місяці і довше) і може закінчитися інвалідністю.
Ураження нервової системи спостерігається при середньотяжкому та тяжкому перебігах. Їх поділяють на первинні (виникають під дією дифтерійного токсину) - полінейропатія та вторинні, тобто в результаті первинного ураження внутрішніх органів та систем (серце, надниркові залози) - гостре порушення
